晕厥病案讨论课件.ppt

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1、晕厥待诊四川省人民医院心内科田文杰35岁男性，公务员。因“头晕、心累2天，晕厥2次”入院。现病史：入院前2天，在做下蹲运动站起后突感头晕、黑蒙，随后晕厥，全身冷汗、面色苍白，约1分钟后醒转，醒后感头晕、心累、心悸，无抽搐、口吐白沫，无黑便，无偏瘫，无头痛呕吐，无胸痛。随即到我院就诊，就诊时在上厕所大便后，起身步行时再次出现晕厥、出冷汗，持续数十秒后自行醒转，仍感头晕、心累、心悸，无其余不适，急诊行头颅CT未见异常，由急诊科转入。病史介绍既往史：入院前10天有可疑“感冒”史，余无特殊。入院查体：T36.5°C，P102次/min，R20次/min，BP1

2、00/78mmHg，神清，口唇略苍白，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，双肺清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心率102次/min，律齐，P2>A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，右上腹轻压痛、无反跳痛，肝肋缘下可及，脾未扪及，双下肢水肿可疑，神经系统（-）。三大常规WBC10.62×10e9/L，中性74.6%，余正常。大小便正常。生化AST59U/L，ALT55U/L，肾功电解质正常。凝血功能PT31.8秒，PT%19.3%INR2.53,APTT72.4秒输血全套正常血沉52mm/h腹部B超正常胸片双肺未见斑片影，心影大小形态正常。目前诊断和下一步计划直立位低

3、血压心律失常心肺结构异常*迷走神经性：恐惧、疼痛、激动颈动脉窦性•情境性咳嗽排尿后胃肠刺激缓慢性病窦综合征AV阻滞•快速性室速室上速离子通道病主动脉狭窄急性心梗心房粘液瘤肥厚型心肌病•肺动脉高压主动脉夹层神经介导性晕厥原因不明=大约10%60%15%10%5%药物导致的血容量不足交感神经障碍原发性自主神经异常继发性自主神经异常（淀粉样变性、糖尿病）晕厥的原因病史特点分析青年男性，主要表现：晕厥，伴头晕，心累。既往无晕厥史，发病前10天有可疑“感冒”史。晕厥在活动时出现，且活动时有心累感。心率偏快，P2>A2，右上腹压痛。凝血指标异常，下壁、胸前导联T波

4、倒置。肺动脉高压、肺栓塞？肥厚型心肌病？病毒性心肌炎？非ST段抬高型心梗？体位性低血压、心律失常？……立卧位血压测定：收缩压差值小于10mmHg。心肌损伤标志物和心肌酶：正常心电监护：窦性心动过速，心率110-120次/min，未见早搏、心动过缓等其余心律失常。心脏彩超：右室稍大，三尖瓣、肺动脉舒张压增高，右室收缩压增高肥厚型心肌病？病毒性心肌炎？非ST段抬高型心梗？体位性低血压？……××××肺动脉高压、肺栓塞？自身抗体谱:阴性。凝血功能复查：PT15.1秒;APTT23.2秒;PT%:51.7%D二聚体20.3ug/ml↑FDP54.2ug/ml↑血

5、气分析（吸氧）：PH7.47；PO2：58mmHg；PCO2：35mmHg，SaO2：92%双源CT：左肺主干及双肺多叶多段肺动脉分支栓塞，尤以双下肺为多，左肺下叶基底段部分肺组织实变，提示肺梗塞可能性大。诊断：急性肺栓塞下一步治疗选择：1.溶栓+抗凝？2.抗凝？2008ESC急性肺栓塞诊治指南EuropeanHeartJ2008；29：2276-2315基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是各种栓子堵塞肺动脉系统导致的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。流行病学◆美国每年发病率达60万。◆约10%在1小

6、时内死亡，余下的仍有1/3死亡。◆我国缺乏确切的流行病学资料，但估计总人数高于美国。静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向Circula

7、tion2003,107(23Suppl.1):19肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症临床表现不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸头晕D二聚体敏感性95％，特异性40％；阴性可排除诊断。静脉加压超声对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95%。心脏超声显示肺动脉高压，检测有无右室功能障碍，利于危险分层肺通气/灌注核素扫描具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高。多层螺旋CT特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段肺动脉造影诊断的金标准肺栓塞诊断方法ECG示SIQIIIT

8、IIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4肺梗塞心电图T波倒