缺血性卒中急性期抗栓治疗的循证与指南-李焰生

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1、仁济医院李焰生教授审慎循证规范抗栓缺血性卒中急性期抗栓治疗的循证与指南高医疗费用高致残率高死亡率卒中给中国带来沉重的经济负担我国每年用于卒中的治疗费用估计在100亿元以上；加上各种间接经济损失，每年因卒中支出接近200亿元。中国脑血管病防治指南.卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.2005.1-2.缺血性脑卒中约占脑卒中总数80％出血性脑卒中约占脑卒中总数20％缺血性卒中约占卒中总数80％LancetNeurol2003;2:43-531435例脑卒中患者82.3%90.6%50.0%38.6%5BrJCard

2、iol.2002;FEB9(2):103－105.卒中急性期危害严重死亡率（%）0102012%19%7天１月卒中后时间卒中复发率（%）死亡率高复发率高141210864201月6月12月2-3％9%10-16%卒中后时间抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注改善脑循环极早的二级预防溶栓抗栓t-PA抗凝抗血小板BMJ2000:320:692-696阿司匹林抗血小板治疗是脑梗死急性期三种有效治疗手段之一阿司匹林在急性缺血性卒中治疗中的地位这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期

3、治疗中的循证医学地位1997年的Lancet杂志上发表了两项大型随机临床对照研究——国际卒中试验（IST试验）和中国急性卒中试验（CAST试验）阿司匹林治疗急性缺血性卒中循证医学证据InternationalStrokeTrial国际卒中研究（IST）19435例发病48小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林300mg/dX14天安慰剂主要终点14天死亡、6个月死亡或残疾ChineseAcuteStrokeTrial中国急性卒中研究（CAST）21106例发病48小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林160mg/d

4、X4周安慰剂主要终点4周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-4910IST/CAST荟萃分析：阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率CAST：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST：19435例起病48hrs内

5、脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days脑梗死复发率非梗死死亡全因死亡卒中或死亡获益/100074592P<0.0000010.050.050.001事件发生率（%）Stroke,2000;31:1240-1249Stroke2000;31:1240–9.阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益年龄（岁）致死/非致死性脑梗死复发率（％）<6565~74≥75IST/CAST荟萃分析：1.00.5利于阿司匹林不利于阿司匹林1.5Stroke.2000Jun;31(6):1240-9.收缩压(mmHg)死亡

6、和非致死复发脑梗死/患者数（％）＜13029/2298(1.3%)50/2300(2.2%)130-159122/7626(1.6%)153/7438(2.1%)160-189110/7174(1.5%)168/7280(2.3%)190+58/2945(2.0%)86/2998(2.9%)阿司匹林显著降低急性期不同血压患者死亡率及非致死脑梗死复发率OR(99%CI)IST/CAST荟萃分析：复发缺血性脑卒中出血性卒中复发出血/缺血卒中死亡或非致命性中风肺栓塞2周事件发生率Lancet1997;349:1569–81

7、IST研究：阿司匹林安全性良好P＞0.05阿司匹林300mg/dvs.安慰剂出血性卒中风险无明显增加死亡复发缺血性卒中复发出血性卒中死亡/非致死性卒中肺栓塞P＞0.14周事件发生率Lancet1997;349:1641–49阿司匹林160mg/dvs.安慰剂CAST研究：阿司匹林安全性良好出血性卒中风险无明显增加尽早使用获益更多CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1641–9.脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降36%始发症状距治疗时间（小时）CAST中

8、国急性脑梗死研究IST国际脑梗死研究事件发生率（%）0-10-20-30-40-500-67-1213-2425-482007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南唯一推荐阿司匹林Stroke.2007;38:1655-1711推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（Ⅰ，A）2007年AHA/ASA缺血性卒