肝性脑病病人的护理hepaticencephalopathy内科护理学教研室

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1、肝性脑病病人的护理hepaticencephalopathy内科护理学教研室严重肝病代谢紊乱主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷中枢神经系统功能失调定义肝性脑病肝性昏迷门体分流性脑病亚临床或隐性肝性脑病相关名称肝硬化肝癌重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎急性肝功能衰竭妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染病因高旦白饮食消化道出血低钾性碱中毒感染便秘缺氧低血糖镇静药使用不当常见诱因发病机理各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成两个主要的病理基础一.氨中毒学说二.假神经递质学说三.γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ)复合体学说四.

2、色氨酸五.锰的毒性1.氨中毒学说氨的形成和代谢机体清除氨的主要途径氨对神经系统的毒性机理血氨的来源主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨肠道最重要，每日产氨大约4g，大部分是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道pH值的影响肾脏产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，也受肾小管液pH值的影响。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨机体清除氨的主要途径合成尿素，在肝经鸟氨酸循环以尿素或氨盐的形式由肾脏排出合成谷氨酸和谷氨酰胺（脑肝肾）经肺直接呼出氨对神经系统的毒性作用主要是干扰脑的能量代

3、谢血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰大脑的三羧酸循环。大脑在解毒过程中消耗α-酮戊二酸和ATP导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和苯乙醇胺与与去甲肾上腺素竟争受体二、假神经递质学说肝脏病变时血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多血中GABA/BZ受体也明显增多血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl﹣大量内流使神经细胞超极化。三、GABA/BZ复

4、合体学说临床表现临床表现性格改变行为失常理解力减退记忆力减退计算力减退定向力障碍书写障碍谵妄和狂躁昏睡和昏迷扑翼样震颤腱反亢进或消失肌张力增高锥体束征阳性体征蜘蛛痣腹水肝掌肝性脑病临床分期分期意识状态神经系统改变脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，但应答准确。可出现扑翼样震颤轻度变化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。异常三期（昏睡期）昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力丧失。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进

5、、病理反射阳性。明显异常四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。无法引出扑翼样震颤。明显异常血氨增高脑电图可见慢节律的波型甚至三相波心理检测异常实验室检查处置要点开始给无蛋白高维生素饮食以碳水化合物和植物旦白为好饮食治疗灌肠导泻以清除肠内积血和积食抑制肠道细菌生长降低肠腔内pH值结肠透析机器法减少肠氨的产生和吸收降氨药谷氨酸盐和精氨酸抑制假神经递质支链氨基酸药物人工肝清除血内有毒物质积极治疗原发病积极去除诱因纠正水电解质和酸碱失衡加强对症支持治疗肝移植其它治疗护　　理护理评估询问病史身体评估实验室及其它检查[常用护理诊断]1、感知改

6、变：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2、照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关护理目标病人的意识逐渐恢复正常无受伤、误吸等危险发生能获得切实有效的照顾护理措施（一）饮食护理原则：高热量、高维生素、低脂肪，限制蛋白质摄入（二）病情观察（三）去除和避免诱发因素（四）昏迷病人的护理病人取仰卧位，头偏向一侧。保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。保持床褥干燥、平整，定时协助病人翻身，防止压疮。尿潴留病人给予留置导尿，并记

7、录尿量、颜色、气味。给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。（五）用药护理1、应用谷氨酸类，病人尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。2、应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。3、乳果糖因在肠内产气较多，应用时应从小剂量开始。4、长期服用新霉素可出现听力或肾功能损害。5、大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。1、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白摄入有关。2、活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足有关。3、有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力

8、低下有关。4、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识其它护理诊断思考题1、根据你所学知识，你认为怎样才能最早的发现肝性脑病的早期症状?2、肝性脑病的常见诱因有哪些?3、为什么肝性脑病的症状中有兴奋和抑制两种，而且大多先兴奋后抑制？请查阅文献病案分析男