肝性脑病病人的护理内科护理学医学ppt

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1、肝性脑病Hepaticencephalopathy一、概述肝性脑病又称肝性昏迷是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成，大量门静脉血绕过肝脏直接进入体循环，血氨升高，是肝性脑病发生的主要机制。亚临床/隐性肝性脑病：仅电生理、智力试验二、病因1.肝硬化：病毒性肝炎后肝硬化（最主要）2.门体分流术3.重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎4.原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染暴发性肝功衰竭三、诱

2、因1、上消化道出血2、大量排钾利尿3、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药麻醉药6、低血糖7、便秘8、尿毒症9、外科手术10、感染四、发病机制各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑发病机制五个学说1、氨中毒学说2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用4、假性神经递质学说5、氨基酸代谢不平衡学说G

3、ABA（抑制性神经递质）体循环GABA/BZ复合体入脑神经传导受到抑制绕过肝脏氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质－分解肾：谷氨酰胺－分解骨骼肌：运动NH3入血PH<6＋H+NH4+粪便排泄PH>6代谢1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分）→肾2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.肾→尿素、铵盐→排出4.肺→呼出产生肝性脑病时血氨增高原因1.血氨产生过多：摄入大量高蛋白或药物2.血氨清除不足：肝、ATP、鸟氨酸循环障碍3.门体分流：绕过肝脏，直接进入体循环血氨增高的后果影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环消耗ATP

4、，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度：NH3直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多→脑水肿谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性支链芳香芳香支链假性神经递质学说内容：肝功能严重障碍→假性神经递质→堆积在脑干网状结构的神经突触部位→神经冲动的传递障碍→昏迷HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺oct

5、opamine【正常及假性神经递质】五、临床表现前驱期：轻度性格改变；行为失常；扑翼样震颤（＋）；脑电正常昏迷前期：意识模糊；行为失常；扑翼样震颤（＋）；脑电异常昏睡期：严重精神错乱；扑翼样震颤（＋）；脑电异常昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（－）脑电明显异常；六、辅助检查1、血氨：正常值：20~60umol/L慢性（升高）急性（正常）2、脑电图检查（典型改变：节律变慢）有诊断和判断预后的价值3、心理智能测验：定向力、计算力4、影像学检查：CT、MRI，急性脑水肿，慢性脑萎缩七、诊断依据1、严重肝病和/或广泛门

6、体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变八、治疗要点1、清除诱因－治疗上消血，避免大量放腹水2、减少肠内毒物的生成和吸收3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡4、其他对症治疗：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液5、肝移植减少肠内毒物的生成和吸收饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠乳果糖口服/灌肠抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡

7、降氨药物－支链氨基酸－六合氨基酸（禁用复方氨基酸）GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼人工肝－血液灌流，清除毒物谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）九、预后诱因明确者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差暴发性肝功能衰竭者好差护理评估诱发因素、主要症状和特点、心理状态意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查血氨、脑电图、简易智力测验护理诊断意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济

8、负担过重有关。护理措施意识模糊:1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2）加强临床护理，提供情感支持。3）去除和避免诱发因素4）合理饮食5）用药护理6）昏迷病人的护理避免应用催眠镇静药、麻醉药等。避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。防止感染禁止大量输液保持大便通畅，防止便秘。积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免发生低血糖。发病开始数日内禁蛋白质饮食，