血液透析体外循环那点事

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1、血液透析体外循环那点事前言体外循环，是包括血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、CRRT等在内的所有血液净化能够实现的必要条件。为了保证体外循环过程的安全，目前所有的血液净化机器设置了很多监测和报警装置，对于这些设置和参数的理解和正确处理，客观上保证了血液净化治疗的安全进行。首先，我们先看一看体外循环的示意图：如图，这就是一个简单的体外循环管路的架构，无论欧洲的，日本的，还是国产机器，都有这些主要的核心配件，扩展开说，无论透析机，还是CRRT，所有的血液净化类设备都有这些东西。透析机在治疗过程中主要是负责安全保护的，体外循环管

2、道中零部件的话题，也会始终围绕安全话题展开。整个的循环管路，我们可以划分为透析器前、后两部分：每一个环节都是为了治疗安全而设计，我们在使用与应用及管理时都要考虑安全性设计的原因和必要性。首先来看看动脉压监测部分：动脉压是用来描述血管通路供血能力的，它在实际工作中绝大多数情况下是负值。如果通路不好就会触发动脉压下限报警。但是，往往在临床上遇见的动脉压报警时，临床护士很少有一个合适的处理办法，因为临床护士也解决不了由于患者原因，手术原因导致的这一类报警。这个报警让血透护士无所适从，很是鸡肋。但是YY0054～2010强制要求必须有动脉压

3、。如果通路流量有变化动脉压也相应变化，实际血流量低将导致动脉压低，很多医院在泵前输注铁剂，是用血泵将铁剂抽入体外循环管道，在动脉压平稳时是可以实现的匀速输入的。但如果动脉压不稳定会怎样？比如患者在变动体位压到管路时，血管通路会短暂停止供血，此时血泵产生的负压，会导致铁剂快速被血泵抽入体外循环，甚至可能抽入空气。这种情况虽然少见，一旦会严重影响泵前输液速度，需要引起临床高度重视。在体外循环管路中的各个小壶，有一个共同的目标，就是拦截空气。可以说小壶越多，空气进入人体的可能性就越小。但是，小壶带来的不足，就是增加了体外循环的容量。体外循

4、环容量在引血时，在回血时，都会对患者造成一定的冲击，理论上讲，体外循环容量越小，对患者的影响就越小。关于体外循环的容量，这一点在国内还是没有得到足够的重视。事实上，日本的血路管要比欧洲的血路管要细，如果大家有机会接触到日本原装进口管路时，可以得到验证。欧美人体型健硕，抗冲击（血容量变化引起）能力强，对体外容量变化的耐受度也要高于亚裔。可是，我们国内的体外循环管路选择的是欧洲尺寸。甚至有的医院，为了使用更方便，要求厂家定制加长的管路，这其实会在一定程度上增加了治疗时的风险。 一个安全的动脉壶应该是下进下出的设计（如上图），下进下出可以

5、「双向」拦截空气，从泵前流入的空气会浮在动脉壶上端不会流到下游，同样，逆流的血液（如果有此类意外情况）中，如果有气体，也会被拦截，而不会通过动脉针进入人体。如果采取下进下出的动脉壶设计，在某些意外的情况下，例如血泵反转，空气仍会浮在动脉壶上端而不会被挤入管道中，这样的设计非常好，在国内却比较少见。在治疗过程中，当气泡报警发生时，血泵停止运转，静脉夹夹闭。此时在血泵和静脉夹之间会封闭一段血液，而且，这段血液中可能有空气，并且因为压力的作用被压缩。此时，如果打开静脉夹，空气在释放压力的同时，可能会把气体带入患者体内，这一点大家都应该很了

6、解。但是，此时，如果把泵管从机器中取出（或者泵管夹闭不严），这个压力同样会通过动脉管而释放，血液通过动脉针回输体内。这个时候，下进下出的动脉壶，就体现出它的保护能力。而国内常见的那种上进下出的动脉壶，不但不能有效拦截气体，反而会加重伤害。 随着动脉压监测的强制执行，泵前动脉壶会越来越多的出现在临床，那么使用「双向回血」「密闭回血」的科室，要注意动脉壶的进出口方向，以免造成回血时空气栓塞风险。而下进下出的动脉壶设计，不存在这个问题。血泵是体外循环中最重要的动力元件。血流量控制是开环的，也就是说当设定血流量为200ml/min时，对于实

7、际的血流量是否达到200ml/min并不监测，这叫开环控制。而血泵的转速是闭环控制的，如果血泵的转速和设定值不一致，可能会触发机器报警。血流量开环控制是因为血泵实际流量影响的因素太多，比如泵前/后的压力，泵管的弹性，这些没有办法量化给机器，所以我们要认识到，机器上显示的血流量和实际血流量是不同的，实际血流量会略低于机器显示值。这一点很重要，尤其是在对血流量特别敏感的POST-HDF置换液量设定时，更要重视这个偏差。大多数机器的肝素泵具有提前停止的功能，因为普通肝素的半衰期比较短，需要设定一定的维持量，但不需要治疗完成时才停止。由于低

8、分子肝素使用方法简单，安全性高，国内已经大面积普及。肝素泵渐渐成为闲置。肝素泵具有过载的保护功能，还有定量快速注入功能。快速定量就是告诉机器推入量是xml，机器就自动推入量为xml，最初的这个设计，是利用快速定量推注首剂抗凝剂，随着膜