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时间:2019-09-29
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1、主 诉:左下肢疼痛3月,加重一天 现病史:入院前3月,患者在重体力劳动后出现左下肢疼痛,无双下肢麻木等表现,咳嗽、打喷嚏、久坐、久站及长时间行走疼痛加重,休息后减轻,活动无明显受限。天气变化疼痛无加重。患者在简阳市人民医院就医,予以口服药物(用药不详)治疗后效果不明显。一天前患者觉左下肢疼痛明显加重,为进一步诊断治疗,入我院就医,门诊以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我科,发病以来,患者神志清楚,精神尚可,饮食一般,睡眠差,大小便正常。 既往史:一般健康状况:良好,否认高血压、糖尿病、冠心病病史,无急慢性
2、传染病史,无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血史。 个人史:出生生长于原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。 家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 以上信息属实,患者或家属签字:体 格 检 查体温:36.6℃ 脉搏:84次/分 呼吸:20次/分 血压:160/92mmHg发育正常,营养中等,神清,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜正常,无
3、黄染。巩膜无黄染,结膜无充血水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺正常无肿大。胸廓正常无畸形,胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音较粗,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,未见肠形及蠕动波,腹软,无反跳痛,无液波震颤,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),库瓦西耶氏征(-),双肾未触及。叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝区叩击痛(-),双侧肾区叩击痛(-)。肠鸣音正常,5次/分。肛门与直肠及生殖器未查。生理反射存在,病理反射未引出。辅
4、 助 检 查 腰椎CT示:1.L4/L5椎间盘向周围膨出,硬膜囊受压,双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出,硬膜囊受压,左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。(简阳市中医医院2014.11.06.) 心电图:窦性心律。 余暂缺。 专 科 情 况 脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛,叩痛,双侧梨状肌无明显压痛,双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验(+)约30°。双侧4字征(-),双侧膝腱反射、跟腱
5、反射无明显减弱,双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。 初步诊断: 腰椎间盘突出症 住院医师: /徐露 2014年11月06日 14:0017:22:14曹冲 2014-11-10 17:22:142014年11月06日15时0
6、0分 首 次 病 程 记 录 患者谭小华,男,31岁,因“左下肢疼痛3月,加重一天”于2014-11-06 12:20:03来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。 病例特点: 1、青年男性,起病较缓,病程3月。 2、以“左下肢疼痛”为主要临床表现。 3、既往无特殊。 4、查体:T:36.6℃;P:84次/分;R:20次/分;BP:160/92mmHg,发育正常,营养中等,神清,步入病房,自动体位,查体合作。 专科情况:脊柱未见畸形。腰椎
7、各椎间无明显压痛,叩痛,双侧梨状肌无明显压痛,双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验(+)约30°。双侧4字征(-),双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱,双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。 5、辅助检查: 腰椎CT示:1.L4/L5椎间盘向周围膨出,硬膜囊受压,双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出,硬膜囊受压,左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。(简阳市中医医院2014.11.06.) 心电图:窦性心律。拟诊讨论: 1、初步诊断:腰椎间盘突出症 2、诊断依据:1.患
8、者青年男性,起病较缓,病程3月。2、以左下肢疼痛为主要临床表现。3.脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛,叩痛,双侧梨状肌无明显压痛,双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验(+)约30°。双侧4字征(-),双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱,双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、腰椎CT示:1.L4/L5椎间盘向周围膨出,硬膜囊受压,双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S
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