专科病例的书写及对初、复诊的要求.doc

《专科病例的书写及对初、复诊的要求.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、专科医院病历的书写及对初、复诊的要求一、在复杂的环境下，如何接待好每一位性病患者？A、病例的书写；B、临床诊断与化验室的配合；C、增强法制观念，增加自我保护措施；D、树立良好的医德医风、以德服人、以风治人；A、病例的书写（1）主诉：患者所感觉到最不舒服的症状；（2）现病史：与主诉相关的发病原因、时间，在哪里就诊，用过哪些药等；（3）接触史：运用巧妙的语言把患者有过的接触史问出来，一般情况下患者都会回避这个问题，这就要求我们有语言技巧，可以问：从接触到现在有多长时间，或者最近有没有，或以前有没有得过性病、尿道炎、前列腺炎等，但不可在太多人的情况下

2、询问。（4）体征：阳性体征或者与鉴别诊断有关的阴性体征，阳性体征的描述必须清楚。（5）初步诊断：根据病史、症状、体征及辅助检查结果，综合判断、做出诊断，诊断如不确定，诊断可多下几个，打上问号，以免漏诊而出现纠纷。（6）化验室结果：将化验单贴在病历后面并在病历上做好记录。（7）处置：根据疾病诊断结果，作出相应的处置：用药、治疗、随诊等记录。（8）医生签字：病历上必须有医生签字，也包括每天复诊后的签字，病历书写要字迹清楚，语气通顺，因果关系明确。（9）复诊：写上昨天治疗后的情况，体检、问诊、触诊，并且还有做记录，然后开出药品，如在治疗过程中发现有其

3、它的症状，医生必须要意识到是否有其它泌尿方面的疾病，并且要在病历上做记录。（10）治疗结果的判定：应该在病历上再次认真细致的写清楚治疗后的身体情况，并尽可能叫病人签字。病历在临床上起到法律文书的作用，是了解医生患者的发病来源过程及治病过程，判断治疗效果的一个依据，病历是我们在处理医疗纠纷时最重要的法律依据病历的书写在我们门诊接诊工作中致为关键，希望引起每个医生的重视。B、化验室与临床诊断的配合我们化验室目前具有培养、快速检测及荧光检测等，任何一项化验手段都是临床上一种诊断思考的依据，但由于受到操作技术的影响，试剂的选择及操作环境的条件，可能出现

4、假阳性及假阴性，因此，必须化验员心中有数，不可偏离太多，在有偏差的情况下，可重新取样再次化验，医生与检验人员互相“通气”其目的是为了对疾病做出正确的诊断。C、加强法制观念，增强自我保护意识现在社会人群结构复杂，三教九流，层次不同也决定了他们的心态及素质的不同。因此，医生在接诊过程中必须完善病历的书写，用医学术语代替普通用语，针对不同层次、不同类型的病人制定的治疗方案及合理利用现有的药品，从根本上解决患者的病痛，让患者对我们医生有充分的信任感及依赖感。D、树立良好的医德医风、以德服人、以风治人首先必须具有良好的医德、性病患者大多数心理负担过重，医

5、生应耐心细致的说服患者、帮助患者，不论穷富、拒收红包小费、以医院的整体利益为第一利益，使患者能充分依赖和认同我们的医院。一、科室之间如何配合是治疗的关键各科室之间的配合目的是为了病人得到正确的诊断和治疗，医生、护士、检验人员三者间的配合，医生起主要作用。1、医生应随时检查护士的实际操作，经常检查操作过程中的缺点和技术性的问题，经常提醒护士注意药物的副作用。护士要加强业务学习，以便正确的，有针对性的为病人作出恰当的解释。2、护士应该了解一些药物的副作用，不良反应，以便及时与医生沟通，同时应了解常见不良反应的处理原则。熟悉各项设备的操作及保养。3、

6、医生应该掌握检验的一般知识，正确地取样，检验人员应该经常监督医生标本取样的正确与否；医生和检验人员应互相沟通，能对患者作出正确的判断。4、各科医生之间也应经常沟通，以便了解不同类型病情，在不同性病上的治疗效果，也可督促男女双方同时治疗，并观察治疗效果。二、初诊方案（一）心理治疗1、作为一名医生，要细致地观察病人的神态、言行、举止、对其做一个大致的估计，并且仔细、耐心、认真了解病人的病史。2、对初诊病人进行巧妙的询问，对此关系到语言学、心理学、医学和社会学，询问方式应当灵活运用。3、对病人所阐述的曾经就诊医院和曾经用药做判断，并相应做出解释和回答

7、，从而体现我们医疗设备的先进和药物的先进。4、对病人的种类进行定位，捕捉其消费水平并对其制定相应的治疗方案。5、运用适当语言进行交流和沟通，使病人产生绝对的信任感。6、初诊的病例——运用一定的语言能力，采用灵活的方式（包括激将法）让病人道出真实的病由，并写好详细的病历。7、在初诊过程中潜意识对其施加思想压力，埋下伏笔，为复诊打好基础。8、暗示疗法——分为语言暗示、药物暗示及物理治疗暗示。暗示过程中必须有明确的针对性，如病人有疑虑则要以热情，乐观的态度进行解释。9、意念转移治疗——对病人的关心、体贴、从而完成治疗的目的。（二）治疗方案的确定即掌握

8、病人的相关资料，根据不同的病人进行对症治疗，根据消费者情况可以分为高、中、低三级病号，因此应响应考虑以下三种情况：1、经济情况；2、家庭情况；3、社会