《病例汇报》ppt课件

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1、病例汇报28床，女，88岁，因“反复发热半年余，再发加重伴咳嗽3天”于2016-01-18以发热查因收入我科。症见：发热，以夜间为主，体温波动较大，时升高时可降至正常，热退时汗出较多，偶有咳嗽，以干咳为主，偶可咳出白色粘痰，纳食量少，大便干结，小便量少次数多，体重无明显变化。查体：T：38℃，P：89次/分，R：30次/分，Bp：150/90mmHg，慢性病容，营养不良，贫血貌，表情淡漠，被动体位，嗜睡，不欲言语，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率：89

2、次/分，律齐，无杂音，腹凹陷，无压痛反跳痛，四肢凹陷性水肿。血气分析：pH7.561，pO2108mmHg，pCO237.7mmHg，K+2.2mmol/L，Na+149mmol/L，HCO333.8mmol/L，BE10.6mmol/L。诊断：1.发热查因：肺部感染？结缔组织病？肿瘤？2.冠心病心绞痛心功能Ⅲ级3.高血压3级很高危4.脑出血后遗症期5.继发性癫痫6.血管性痴呆7.恶病质下病重，心电监护，记24h尿量，完善常规检查。予头孢西丁2gQ8h静滴抗感染，氨溴索化痰，醒脑静清热解毒，阿司匹林、氯吡格雷抗血

3、小板聚集，苯磺酸左旋氨氯地平降压，美托洛尔减慢心率，曲美他嗪改善心肌代谢，磷酸肌酸钠护心，丙戊酸钠、托吡酯抗癫痫，美金刚抗痴呆，阿法骨化醇改善钙磷代谢以及补钾补液等对症支持治疗。心电监测：R25-38次/分，HR88-105次/分，Bp105-130/66-90mmHg，SO270-88%；T37.5-38.8℃BR：WBC35.55*109/L，N92.14%，RBC5.32*1012/L，Hb168g/L，PLT1552*109/LPCT1.71ng/L，D-D1887.76ng/mlE4A：K+3.29mm

4、ol/L，Na+143.3mmol/L，Ca2+2.10mmol胸部正侧位片：左肺中、下野右肺内多发实变影，考虑双肺感染，建议CT检查及治疗后复查。外周血涂片：中性粒细胞比例偏高，粒细胞胞浆内颗粒粗密，中性杆状核粒细胞：37%，中性分叶核粒细胞：57%下病危，升级抗生素亚胺培南西司他汀1gQ8h静滴抗感染，低分子肝素3200iuih抗凝，补液，鼻饲营养液营养支持。复查BR：WBC22.74*109/L，N94.4%，RBC4.25*1012/L，Hb133g/L，PLT1256*109/LD-D1.3mg/L，A

5、23.5g/L，G实验：181.3pg/ml加用伏立康唑100mgQ12h静滴抗真菌感染，人血白蛋白不充白蛋白提高胶体渗透压，托拉塞米+螺内酯利尿，无创辅助通气。2016-01-19开始补蛋白，2016-01-20开始利尿（托拉塞米+螺内酯）24h入量24h出量2016-01-191390ml580ml2016-01-204722ml905ml2016-01-213429ml1360ml2016-01-223836ml2180ml2016-01-233726ml1830ml2016-01-243764ml700m

6、l2016-01-253161.5ml100ml重症肺炎首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括:①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,

7、伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。重症肺炎重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。2007年美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒血症休克。次要标准包括：①呼吸频率>30次/min;②氧合指数(PaO

8、2/FiO2)<250,③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症（BUN>20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。脓毒症Sepsis由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理