[临床医学]疼痛书稿翻译

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1、第18章阿片类药物相关副作用的治疗JUAN-DIEGOHARRIS,MD,CCFP,ANDFAYEZKOTOB,MD过去20年用于治疗癌症疼痛的阿片类药物已有显著增加。这提高了疼痛控制的水平，改善了癌症患者的生活质量，但阿片类药物副作用的相关报道也有所提高（表18-1）,尤其是在神经毒性方面。接受阿片类药物治疗癌症疼痛的患者中，有高达30%的患者会出现不可耐受的副作用，疼痛控制不充分，或两者兼有。因此，使得人们不能相信阿片类药物相关副作用能得到有效控制。有些患者甚至因担心阿片类药物的潜在副作用而隐瞒疼痛。这一章对阿片类药物相关副反应的病因学做了简要回顾，但重点是阐述其预防和治疗策略。治

2、疗阿片类药物副作用的常规策略有许多方法可用来控制阿片类药物的相关副反应。基于对文献及临床经验的回顾，图表18—1对治疗阿片类类药物相关副作用提供了有意义的指导。仔细评估患者症状，排除导致副反应发生的其它原因非常重要。生化失衡如高钙血症，脱水，感染，脑转移，或使用其他药物如：三环类抗抑郁药，皮质激素，苯（并）二氮卓类等也会引起相似的副作用。下调阿片类药物剂量如果患者疼痛控制满意，但出现不可耐受的副作用时，按照25%-50%逐渐减少阿片药物剂量，可以减轻副作用并能够保持疼痛的充分控制。如果疼痛控制不满意，选择合适的辅助止痛药或使用麻醉药物局部阻滞。除此之外，针对引起疼痛的原因的姑息放、化疗

3、及手术治疗也是可选策略。改变给药途径有证据表明，与口服给药比较，经胃肠外（肌肉注射或皮下注射）给予阿片类药物会减少有毒代谢产物蓄积。这样有助于减轻药物毒副作用，这种方法或许对于伴有进行性肝肾功能损害的患者（这些患者毒性代谢产物蓄积倾向更为严重）尤其重要。在没有其他阿片类药物可选择的情况下,这种方法更有吸引力。其他给药途径还包括经直肠，经皮肤和经粘膜给药等。硬膜外或鞘内注射的给药方式也有助于减少阿片类药物副作用。药物治疗阿片类副作用使用药物控制阿片相关副作用是临床常用方法。尽管如此，评估这些方法有效性的前瞻性研究还为数不多，并且没有资料证明长期使用这些药物是否会有潜在毒性。除此之外，多种

4、药物联合使用会使患者缺乏依从性,诱发药物反应，并且增加治疗费用。阿片类药物转换在过去十年中，由一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的频率逐渐增加。有些肿瘤治疗中心，接受阿片类药物治疗癌痛的患者中，至少要求过一次阿片类药物转换的超过40%。阿片类药物转换要考虑到该阿片的有毒代谢产物及其本身的清除率，以达到减少药物副作用并缓解疼痛的目的。这是一种很重要的减少阿片类药物副作用的方法。因为临床研究表明,不能耐受某一种阿片类药物副作用的患者，往往在转换其他阿片类药物治疗时，因副作用减少或（和）疼痛缓解而有较好的耐受性。这是因为每一种阿片类药物通过不同的受体起作用。除此之外，不同个体的受体数量和类

5、型可能存在变异性。近几年，美沙酮已经成为阿片类药物转换的一个很有吸引力的药物。因为它没有已知的神经刺激性代谢产物，口服和直肠给药生物利用度高,对神经病理性疼痛有潜在辅助治疗作用，很少经肾脏清除（因此肾衰患者不会引起药物蓄积），并且价格低廉。第16章将介绍如何完成阿片类药物转换的指导原则。阿片类药物特有副作用的治疗表18-1是本章讨论的阿片类药物副作用综合列表。重要的是要知道这些副作用的严重程度每个人都不尽相同。除此之外，任何阿片类药物都有可能发生（也就是说这些副作并不仅限于吗啡）。有些副作用与其他副作用比较更常见（如：恶心、呕吐、便秘和镇静）；有些副作用在阿片类药物治疗慢性疼痛时更常见

6、（如：性腺机能减退和性功能减退）；有些副作用常常在大剂量使用阿片类药时发生（如：痛觉过敏）；有些仅仅刚开始在文献中描述（如：骨质疏松和免疫抑制）。胃肠道反应恶心和呕吐超过50%的进展期恶性肿瘤患者在患病期间有恶心呕吐经历，并且在生命的最后几周发生频率逐渐增加。有高达40%的恶心呕吐发生在使用阿片类药物治疗之后。如果恶心呕吐得不到充分控制，会使患者生活质量下降，并导致住院时间延长。阿片类药物引起的恶心呕吐涉及不同作用机制。恶心是延髓呕吐中枢（CTZ）,前庭感受器，胃肠道及大脑皮质受到刺激的结果。呕吐是这些部位受刺激后引起的一系列神经肌肉反射。这一过程由呕吐中枢配合共同完成。呕吐中枢（图1

7、8-2）是定位于延髓的接受来自前述区域传入信号的细胞核。在中枢神经系统有多种致吐感受器：多巴胺能的，毒蕈碱的，胆碱能的，组胺和5-轻色胺能的。阻断这些感受器是抗呕吐药物发挥治疗作用的基础。表18-1阿片类药物相关副作用神经学震颤性谑妄幻觉镇静肌肉痉挛痛觉过敏肌肉强直癫痫发作头痛心肺系统呼吸抑制非心源性肺水肿心动过缓低血压心律失常胃肠道系统恶心和呕吐便祕口腔干燥病胃食管返流疾病胆总管痉挛泌尿系统肾功能异常尿潴留体表水肿内分泌系统性腺机能减退和性功