顽固性高血压的降压策略

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1、顽固性高血压的降压策略广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原顽固性高血压定义（resistanthypertension）采用了足够剂量（fulldoses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下JHypertens.1999；17:151–183Highbloodpressurethat'sundercontrolbutrequiresfourormoremedicationstotreatit,isalsoconsideredresistanttotreatment.NewGuideli

2、nesTackleTreatmentofResistantHypertensionAHA2008.4.7判断是否“假性顽固性高血压”血压测量是否正确是否存在“白大衣效应”是否假性抗药（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）考虑是否继发性高血压（寻找影响血压的并存疾病因素）顽固性高血压的发生率一般在5-30%，以原发性高血压为主(90%左右)血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应诊所偶测、家庭自测、动态监测可相互补充，使血压测定结果更接近真实血压测量是否正确假性高血压Pseudohypertension由于

3、桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平(theradialarteryremainspalpableduetocalcificationandthickeningdespiteinflationofcuffabovesystolicpressure)直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制DirectIntra-arterialmeasurementistheonlydefinitivewaytoestablishthediagnosis,butthisisuncommonlydone“White-CoatHypertensio

4、n”20-30%ofApparentlyResistantHypertensionMaybedueto“White-CoatHypertension”PatientswithWCHhaveanincreasedriskofCVeventsandoftenhavesomedegreeofendorgandamageUsehomeorambulatorymonitoringtosortout是否假性抗药服用拮抗降压药的药了吗？（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）治疗的依从性如何？只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％服药依从性<75%的患者血压

5、达标率只有37％服药依从性在75%以上者，血压达标率达81%ArchIntMed1987;147:1393-1396BMJ2001;323:142Whatisthe“difficultpatient”?吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、阻塞性呼吸睡眠暂停降压药物使用不当均会影响血压的控制losingweightcanlowerbloodpressureandreducethenumberofmedicationsneededtocontrolbloodpressure.ImportantSecondaryCausesofHyperte

6、nsionObstructiveSleepApneaObesity(MetabolicSyndrome)renalparenchymaldiseaseprimaryaldosteronismrenalarterystenosis原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压老年高血压病人，近期血压突然上升，波动大，服用多种降压药物无法控制若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性↑，可考虑ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制能够有效降压，但对肾功能改善效果不确定导致顽固性高血压各种原因“白大衣高血压”占2－4%外源性因素

7、的影响（占15％）继发性高血压约占10%（>60岁患者中约占17%）服药依从性问题占10－50%降压药物使用不当约占40%顽固性高血压的降压策略TechniquestoImproveAdherenceEducationofthepatientIncreasesawarenessbutlesseffectonbehaviorMinimizethenumberofpillsCombinationpills(ACEI/Diuretic,ARB/Diuretic,ACEIorARB/ca-blocker,etc.)Increasethefrequencyo

8、fvisitsUseofcaremanagers降压药物使用不当是当前突出的问题联合方案中剂量不足药物联合不合理不能及时指