宫腔镜诊治规范

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1、【临床指南】妇科宫腔镜诊治规范宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证(一)适应证可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证。1、异常子宫出血2、宫腔内占位性病变3、宫内节育器异常及宫内异物4、不孕、不育5、宫腔粘连6、子宫畸形7、宫腔影像学检查异常8、宫腔镜术后相关评估9、阴道排液和（或）幼女阴道异物10、子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检（二）禁忌证1、绝对禁忌：无2、相对禁忌：(1)体温>37.5℃：(2)子宫活跃性大量出血、重

2、度贫血：(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张：(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证（一)适应证1、久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望2、子宫内膜息肉3、影响宫腔形态的子宫肌瘤4、宫腔粘连5、子宫畸形6、宫腔内异物7、与妊娠相关的宫腔病变8、子宫内膜异常增生9、幼女阴道异物。（二）禁忌证与宫腔镜检查术相同。三、术前评估(一)宫腔镜检查1、排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。2、血尿常规、HBsAg、丙型

3、肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。3、心电图4、根据病情酌情增加相关辅助检查(.二）宫腔镜手术1、完成上述宫腔镜检查项目。2、辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五项等。3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。四、麻醉1、宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。2、静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。3、硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径>4cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。4、全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。五、术前预

4、处理（视手术需要酌情选择）1、子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜：（2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用)。2、子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。六、手术时机选择1、手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。2、术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。七、术前准备1、病情告知与知情同意。2

5、、宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400pg阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。3、术前禁食6h以上。八、宮腔镜手术基本要求1、体位：非头低位的膀胱截石位。2、测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10---12号。3、膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力设置为80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气：术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液：宫腔

6、镜双极电系统多选用生理盐水。九、宫腔镜手术基本操作1、机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。2、电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。3、电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。4、输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。十、常见手术技能与技巧1、子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和（或）宫颈

7、管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。2、子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法：对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。3、子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2～3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下