急性心肌梗塞教案ppt课件

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1、教学查房急性心肌梗塞Acute MyocardialInfarction（一）定义急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的进行性改变。透壁性坏死（二）动态性改变1．超急性期　发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。2．急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波常持久不退。3．亚急性期ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线

2、水平，T波变为平坦或倒置。4．恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。（三）判断部位和范围前壁心梗急性期前壁心梗恢复期下壁心梗项目开始升高时间高峰时间CK-MB4h内16-24hCTnT3-4h后24-48hCTnI3-4h后11—24hMb2h内12hCK6-10h12hLDH6-10h2-3dAST6-10h24h（四）心肌损伤标志物的意义以及演变诊断典型的临床表现特征性心电图改变血清生物学指标的升高鉴别诊断一、心绞痛临 床 表 现心 绞 痛急 性 心 肌 梗 塞1．疼痛性质沉重紧缩感

3、压榨性、更剧烈2．疼痛时限几分钟几小时以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失无效4．休克无常有5．血压可升高常降低6.发热无常有7.白细胞计数正常增高8.血沉正常快9.血清谷草转氨酶等正常增高10.心包摩擦音无可有11.心电图改变ST段压低ST段抬高，坏死Q波，动态改变二、急性非特异性心包炎病史+心电图（多导联ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现）三、急性肺动脉栓塞本病常有无诱因呼吸困难，低氧。偶有胸痛，休克、咯血。心电图(肺性P波,S1Q3T3，窦性心动过速)血气分析：低氧血症，CO2减低，代谢性碱中毒，胸部增强CT：充盈缺损，右房扩

4、大BNP,心肌酶升高五、主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，向背肋腹腰下肢放射，两上肢血压脉搏可有明显差别，可出现下肢暂时性瘫痪，偏瘫，主动脉瓣闭锁不全表现。无血清生物学指标改变，心电图，超声心动图，X线，MRI有助确诊。治疗早发现，早住院，早治疗，就地治疗治疗原则保护和维持心脏功能；改善心肌血液供应；挽救濒死心肌；缩小心肌梗塞范围；处理并发症，防止猝死。一、监护和一般治疗（一）监护（二）休息卧床休息1周（三）吸氧（四）加强生活护理二、再灌注治疗a.溶栓治疗：对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护

5、车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）（本院很少启动）b.CABG：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。c.PCI：开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。Ⅰ类推荐：（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；Ⅱa类推荐：（1）发病12～24h内具有临床和（或）

6、心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；a.PCI导管室B.溶栓治疗链激酶在应用前先作试验，如无过敏反应则可用链激酶150万u加入5％葡萄糖液100ml中静脉点滴，1小时内滴完。冠状动脉内给药可用链激酶1次注射10，000－30，000单位。尿激酶可用100-150万单位加入葡萄糖生理盐水中静脉滴入，30分钟滴完。适应症：心电图相邻两个以上导联有持续性ST段抬高胸

7、导联＞2mm/肢导联＞1mm，或AMI和并LBBB，AMI发病12小时以内，年龄小于75岁；ST段抬高显著，年龄大于75岁仍可考虑；发病超过12小时，进行性胸痛，广泛ST段抬高。禁忌症出血性脑卒中病史，1年内发生了过缺血性脑卒中；颅内肿瘤；近期活动性出血；可疑主动脉夹层；严重高血压未控制；目前正使用抗凝剂或已知出血倾向；近期有外伤，手术，不能压迫的大血管穿刺，心肺复苏时间大于10分钟。溶栓成功的判断1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%；2、胸痛2小时内基本消失；3、2小时内出现再灌注心律失常；4、血清酶峰提前。c.急诊搭桥手

8、术6-8小时内施行（三）药物治疗抗栓治疗；他汀类药物；β受体阻滞剂；硝酸酯类；钙拮抗剂；ACEI或ARB；醛固酮受体拮抗剂。控制休克(应用升压药,血管活性药物，酸中毒的纠正）2.消除心律失常（积极应对）利多卡因，胺碘酮，艾司洛尔，直流电复律,临时起搏器3.心力衰