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1、根尖外科治疗的临床进展作者：土密等单位：四川大学华西口腔医学院牙体牙髓科关键词：根管治疗术根尖周炎根尖外科是对根管治疗术难以解决的病例采用外科手术进一步治疗根尖周炎的一种方法。据文献报道：根尖外科治疗的成功率在71.8%〜94%,极大提高了难治性慢性根尖周炎患牙的保存率。随着牙髓根尖周病治疗临床研究的进步，根尖外科治疗从理念、技术和方法等方而不断在发展，新的器械设备和新材料不断开发应用，根尖外科治疗临床疗效也不断提高。木文就以下几方血进行文献回顾。1根尖外科治疗理念的转变根尖外科治疗的11的是刮除根尖周病变组织，切除感染的根尖并倒充填封闭根尖孔,以期彻底消除难治性慢性感染，促进
2、根尖周病变愈合。近年來随基础和临床研究的进展，対根尖外科治疗在理念上正不断发生改变。首先通过对根尖生物膜的研究发现:在慢性根尖周炎患才根尖表面，均能观察到细菌生物膜的存在。根尖细菌生物膜具有较强的耐药性,II能抵抗机体防御作用和液体冲刷作用,这些特性增强了细菌毒力和致病性，从而导致慢性根尖周炎疗效欠佳和经久不愈。因此，根尖手术不仅要刮除骨腔肉芽组织，同时还要去除根尖表而的细菌生物膜，才能更彻底控制慢性根尖周炎,提高手术的成功率。MabmoudTorabinejad等系统冋顾了6年的手术和非手术治疗的病例，发现手术治疗后2~4年成功率为77.8%,非手术治疗为70.9%;而4〜6
3、年后手术治疗的成功率为71.8%,非手术治疗成功率为83.0%。这一结果提示:选择根尖手术时应权衡利弊，根管治疗术能够解决的病例就尽量不做根尖外科手术，应严格防止根尖手术范围扩大的趋势。传统的根尖手术主要是以刮除肉芽组织为目的，现在更注重的是对竹组织的诱导再生，佇腔填入材料正越来越受到青睐;过去对根尖倒充材料更多是观察其封闭性，现在述必须强调其牛物相容性。此外,改进手术设计是根尖外科治疗理念转变另一体现。随着原学模式和科技的进步,微创技术具有精确定位、创伤小、美观性好等优点，其止在渐渐的取代传统的根尖手术设计，是一种更人性化的手术方式。2手术方法的改进手术技术的改进突出表现在根
4、尖切除的角度上,传统方法是斜行切除患才根尖，以便检查和处理根管，然而形成的牙根斜而增加了暴露的牙木质小管数量，不利于根尖周病变的愈合，原则上牙根切除要尽量垂直于牙体长轴。随着手术显微镜和专用手术显微器械,如超声和微型口镜等被引入根管外科，手术入路受限的问题迎刃而解，人多数患牙根尖的切除都能与牙根长轴垂直。仅在某些病例，如下颌磨牙的近中舌根,市于手术入路的制约，根尖切除时不能完全垂直于牙根长轴，这些部位可采用10度左右的切除角度。对丁患牙颌骨骨皮质完整的病例,H前捉倡采川完整骨板开窗，即:使用直径不等的坏钻在对应根尖的皮质骨表面钻下并撬起骨板，浸泡于牛理盐水屮，待手术结束时,将骨
5、板复位。该手术方法术后并发症较少，但术前需拍三维CT确定根尖部忖质的厚度，操作中要谨防环钻损伤骨板下方的牙根，以免引起牙根炎性吸收。3新技术在根尖外科治疗屮的应川3.1影像技术的改进原根尖外科手术的影像信息资料仅能通过普通X线片得到,OberliK等认为传统根尖片的二维影像不能精确分析腔窦形态，不能预测根尖手术时口腔与上颌窦意外穿通的危险性，対上颌才根尖病变距上颌窦底较近者，必须采川三维影像进行粘确判断。与普通X线相比，螺旋CT三维图像重建数据更加可靠真实,能在手术前判断根尖骨质破坏的范围人小，对解剖部位粘确定位，测量病变与重要解制部位距离，提供最好的入口方案,并估计手术的难度
6、和风险。Velvart等比较普通放射学方法与CT技术川于5()个病人根尖损害影像的研究，一共有8()个病损,CT能检查所有的病损，而根尖片仅仅显示61个病损。另外，随着Micro-CT分辨率、图像分析软件不断改进，还能详尽精确地观察牙齿形态,并能提供3D重现数据，使得定性、定量研究根尖周病变以及术后根尖件腔的修复成为口J能。Nevins等选取4例患有单根牙根周竹内缺损的病人进行生物性忖胶原植入，利用Micro-CT对植入区进行扫描，前后对照显示，牙周袋深度平均减少5.75mm,临床附着水平平均增加5.25mm;组织学观察表明新附着的形成，未发生根的吸收。以上研究表明，三维CT影
7、像技术在术前方案制定、术中操作和术后评价中，都具有重要的参照价值。3.2根尖显微外科牙科显微镜(dentaloperatingmicroscope,DOM)的应川使许多曾被认为无法挽救的牙齿得以保留，美国牙体牙髓专业I办会临床调杳衣明:在临床工作中约有50%以上的美国牙体牙髓专科医生常规使川显微锐。DOM具有良好的放人、照明效果，能使术者清晰观察根尖周病变范围,准确清除病灶，了解根尖切除断面细小解剖结构，并能借助显微器械对根管侧支等结构进行粘确定位、便于根管倒预备和倒充填，以获得良好的根尖封
