肝癌外科治疗的临床进展

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1、专家论坛肝癌外科治疗的临床进展钱建民作者单位：20004（）上海，复旦大学附屈华山医院普外科作者简介:钱建民（1958・）,男，江苏泰兴人，页学博上，器官移植科主任页师，教授，博上研究生导师doi：10.3969/j.issn.1674-4136,2009.01.003文章编号：1674-4136（2009）01-0007-04在我国，原发性肝癌（以下简称肝癌）发病率有门益增高趋势，文献报道国人肝癌的年死亡率达20/10万左右，对人民的健康构成很大威胁。肝癌的治疗目前仍主张以外科手术为主的综合治疗，由于临床医学的发展，外科治疗的手段不断

2、进步和更新，肝癌的治愈率和长期牛.存率也人幅提高,其中小肝癌切除术后的5年生存率达到60%以上，而符合米兰标准的肝癌肝移植术后的5年生存率达到70%〜80%。现将近年来肝癌外科治疗的进展简述如下：1肝癌的肝切除手术治疗冃前仅20%左右的肝癌患者可获手术切除，对于可切除的肝癌应及时行根治性切除。直径小于5cm的单发小肝癌，在肝功能代偿的情况下，应首选肝癌切除术。手术切除范国须根据肿瘤的部位及其与肝内血管的关系和肝硬化的程度等情况而定,既往有规则肝叶切除，若肿瘤位于一侧肝叶,可行肝叶切除术,若肿瘤累及邻近肝叶，可行半肝切除术,甚至肝三叶切除

3、术。但随着对肝叶、肝段解剖认识的不断深入,近年来主张行不规则根治性肝切除，可最大限度地保留止常肝组织，有利于术后恢复，提高肝癌切除率,降低丁•术死亡率,远期疗效与规则肝切除相仿，尤其适用于合并肝炎、肿硬化、肝功能异常的患者。对于肝癌伴门静脉癌栓，只要肿瘤可能切除,宜积极手术切除肝癌，取出癌栓。取得术后长期生存的关键仍然为早期诊断，对髙危人群实施定期的B超和甲胎蛋白（AFP）等检查，可发现没有症状的早期患者,不仅捉高手术切除率，而且患者的长期生存率也明显提高。吴孟超教授报道的直径＜3cm的小肝癌，行肝癌切除术后5年生存率可达80%o肝癌肝

4、切除的外科手术技巧也有了跨越式的进步，从传统的指捏断肝、血管钳钳夹断肝，发展到刮吸刀断肝、超声吸引器（超声刀）断肝等。超声吸引器可乳化、破碎、吸除肝切缘的实质性肝组织，显露肝内的管道结构如血管、胆管等，便于我们逐一结扎、切除，直至切除病肝°超声吸引切肝技术可在任何情况下都无需阻断肝血流，可有效地防止术中大出Ifll.及术后慢性肝功能衰竭的发生,特别对合并肝硬化的患者更加适用。2肝癌的肝移植治疗肝移植适用于小肝癌合并严重肝硬化、肝功能失代偿的患者，但静脉癌栓、肝外器官转移者应列为禁忌。文献报道,符合米兰标准的肝癌肝移植1年生存率为85%以

5、上,5年生存率为75%以上，明显优于肝癌肝切除的术后生存率。我国肝移植例数的40%为肝癌肝移植。米兰标准为：单个肿瘤直径W5cm或多发肿瘤数冃W3个且最大直径W3cm。米兰标准使肝癌肝移植的适应证规范化，但限制严格，使部分预期可获得良好效果的肝癌患者失去肝移植的机会，而加利福尼业（UCSF）标准克服了这个缺点，即:单个肿瘤直径W6c叫或多发肿瘤数目W3个且每个肿瘤宜径均W4cm，所有肿瘤直径总和W8crn0而匹兹堡标准将无血管侵犯、淋巴结受累或远处转移者均列为肝移植的适应证。近年来，根据我国肝癌患者的临床特点，国内学者提出了“复旦标准”

6、和“杭州标准”，以期使更多的患者受益于肝移植。一般认为，rti于彻底去除了肝肿瘤病灶及其“滋生的土壤”，肝移植的远期疗效优于肝切除术，但有于术费用高、肝脏来源困难的缺点。3肝癌的局部外科治疗3.1瘤内射频消(radiofrequencyablation,RFA)治疗RFA治疗肝脏肿瘤是1995年由意大利的Rossi率先应用于临床，由于电极冷循环技术的应用，使消融范围扩大，组织毁损可靠，是首选的物理治疗方法。射频电极穿刺入肿瘤内，高频电磁波激发组织离子振荡，摩擦产热从而使肿瘤组织脱水变性。主要适用于直径V3cm、病灶数＜4个、无门静脉癌栓

7、或肝外转移的肝癌，其肿瘤完全坏死率可达90%以上,接近手术切除疗效。文献报道一组肝癌患者行RFA治疗,1、2、3、4年生存率分别为95%、87%、74%和61%。如肿瘤过大，单次治疗时肿瘤周边不能做到完全固化坏死，术后复发的可能性较大，此时可采用多点进针、重复消融治疗的方法，但要注意患者肝功能的耐受状况。RFA可采用超声导引下经皮穿刺、腹腔镜导引下穿刺及割腹术中直视加超声导引下穿刺等多种方法，亦有报道在CT导引下穿刺。穿刺方法应根据患者的肿瘤部位擞目、肝功能代偿状态等因素，整体设计治疗方案后进行。对于位置特殊的肝脏肿瘤，如贴近肝内重要血

8、管的肿瘤,手术切除常不能彻底，较难做到没有肿瘤残留。对这种肿瘤进行RFA治疗时，血流可带走热量而避免血管内皮遭到损害，可达到肿瘤组织完全凝固坏死的目的。胆道不能耐受高温损害而易引起胆漏等并发症，因此对第一肝