对仲景黄疸病因病机临床认识

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1、对仲景黄疸病因病机临床认识［中图分类号1R222［文献标识码］A［文章编号］1005-0019（2009）7-0054-02作者简介：赵平春（195&3-），男，大专，副书记兼工会主席，中医科科主任。［摘要］作者复习了张仲景对黄疸的论述，结合多年临床实践经验，简捷明了地提出临床上黄疸主要系湿、热、瘀、痰四邪合而为病，为此熔渗利祛湿、清热解毒、活血化瘀和利胆通腑等法于一体治疗黄疸。［关键词］黄疸;病因；病机张仲景涉及黄疸的论述，于《伤寒》［1］共8条，在《金匮》［2］设专篇。虽有五疸之分，但深究其病理因素，不外有三:湿、热、瘀。笔者据中医病理演变

2、规律，认为还有一潜在因素痰，常被医师忽视。并认为在临床上黄疸多由湿、热、瘀、痰四邪合一患病，据此立法拟方，用于临床，取得满意效果。1湿在黄疸的四大致病因素中，湿邪最为重要，可以是其他致病因素的基础因素，无湿就不会发黄，仲景早有“然黄家所得，从湿得之”（《黄疸病脉证并治》）。当然湿邪袭人，常以脾土虚弱为先决条件［3］,若嗜醇甘厚味内湿蕴藏于里者，更易罹病，脾为湿土之脏，胃为水谷之海，''同气相合”，湿邪最易困阻中焦，导致脾胃升降失常，影响肝胆疏泄，从而胆液不循常道,渗与肌肤发生黄疸。中焦湿邪，因体质之别而寒化、热化。素体阳弱阴盛，湿邪从寒化生寒湿

3、，留恋太阴。《伤寒》187条和287条均指出：“伤寒，脉浮而缓，手足自湿者，系在太阴。太阴当发身黄……”。又在259条中阐释其发黄原因是"寒湿在里不解”。据笔者临床观察，寒化者少，热化者却多。即若素体阳旺，湿多从热化而归于阳明，化生湿热，蕴蒸肝胆发黄，正如《伤寒》280条：''伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。正因为湿依体质有寒化热化之异，才有后世阴黄、阳黄之分［4］。但黄疸证热多寒少，实多于虚，阳多于阴，以热证为主［6］。3热（毒）“疸”之义，热为意。火热之邪，熏灼肝胆而致肝失疏泄,胆汁不循常道而发黄。临床上热毒炽

4、盛，迫使胆汁外溢引起的“急黄”，十分凶险，是热毒所致黄疸之极例。《伤寒》200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄”是说大实大热的阳明病，误用火法（灸、熏、熨、温针、温药等法），火热相长，邪热炽盛，津液溢沥，小便不利形成黄疸。火热与湿的关系十分密切［5］金•；刘定素认为湿虽为阴邪，五行属土，但火热可以生土湿。“诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也……O温病本不自生，用于火热拂郁，水液不得宣行即停滞而生水湿也”。（《宣明论方》）湿热为黄疸之本，湿热互为因果，尤油面相裹，难分难解。这也就是前面提及的湿从寒化少的原因之一，临床上

5、值得注意的是：久黄不愈，黄色浑暗者，貌似“阴黄"，却须仔细辨别，不可随意就以阴黄施治,因为疫毒越重，黄疸愈深，具色越黯黑，如烟薰状，乃火极如水。因此辩治阳黄阴黄不能仅以黄疸的鲜明与晦暗为据，而应视有阳明抑或太阴证为准，是阳明证者为阳黄，并太阴证者为阴黄。明白这点是非常重要的。4瘀仲景对黄疸病另一贡献一一以“瘀”论黄。瘀于里，肝藏血失常，疏泄失职，或瘀阻胆道，胆汁不循常道外溢发黄。《伤寒》125条“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬……小便自利,其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。”此谓瘀血黄疸以破血逐瘀法治之。上海中医学院报告黄疸与血栓素系及前列腺素6酮

6、呈正相关，活血凉血利胆通腑利于抑制血浆TXB2及b-KetoPG，生成和内毒素消除［7］。仲景论瘀，绝不仅限于血瘀,可延有热遏、湿阻、寒滞、气郁等。如《伤寒》262条"伤寒瘀热在里，身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”中的“瘀热在里”，就是指湿热郁遏不得泄越，故投麻黄连翘赤小豆汤从表散泄郁邪。寒邪凝滞收引，寒湿黄疸必然有瘀。黄疸乃各种病理因素淤滞所成，必致气机枢纽功能紊乱，肝气不升则胆汁不降,反加重黄疸。因此黄疸之瘀，遍及血、气、湿、热、寒诸方面，为临床时以“通”（给邪去路）立法治疗黄疸提供了理论基础，如通腑泻下之品可阻断胆红素的肝肠循环，从大便中排

7、出更多的粪胆原而降低了血胆红质浓度。治疗黄疸时，若能贯以调理气机，化瘀透热,湿散利湿等法，往往可起到事半功倍的效果。5痰痰是黄疸的病因，仲景原文未及。从中医病理演变规律，可推知痰亦是黄疸的重要病理因素。当然，中医之痰是人体津液代谢障碍的病理产物［8］,祖国医学素有“痰瘀同源”的认识。血不利则为水，瘀阻水停即为痰。《血证论》云：''瘀血现久，亦能化痰水”。现代医学研究亦证实了此点，“血液在流动过程中的变态异常（血瘀），其最后结果导致津液代谢失常而成为痰浊。所以血瘀一旦发生，就是痰浊的形成［8］。此外，中医尚有湿聚成痰、热盛灼津为痰、情志不畅脏腑功

8、能失调致水津输布失职生痰等认识。因此痰是黄疸形成中不可缺少的因素之一。痰阻血络，湿热瘀阻，则黄疸胶固难化，不易消退。黄疸越久，挟瘀挟痰越多。因此临床上