临床常用联合降压策略

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1、临床常用联合降压策略降压机制不同的抗高血压药物联用其降压作用可能累加、协同或互补;小剂量联合可减少单一用药时剂量更大导致的不良反应，并用药物可钝化调节，互相限制另一药物诱导的不良代偿；有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并发症及改善患者依从性与牛活质量等诸多优势，因此是世界各国抗高血压指南优先推荐的治疗方案。但是引发高血压的机制复杂，且常伴随其他心脑血管疾病甚至其他脏器病变产生，S前临床常用抗高血压药物达到70余种，每种药物都有不同的临床适应症和不良反应。因此，因人制宜，因病制宜，选择合适的抗高血压药物联用方案是有效降

2、压和减少不良反应的关键。(一)两药联合方案不同降压药物联合治疗，可能有不同的获益或者风险，结合理论和临床实践，实际应用中较为优化的联合方案包含血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+钙通道拮抗剂(CCB),ACEI+利尿剂、ARB+CCB、ARB+利尿剂、CCB+利尿剂等组合。这些组合中，除了ARB和CCB的组合(从未在临床结局研究中系统使用过)，其他各种联合治疗方案都至少在一个安慰剂或活性药物对照试验中显示出显著获益。在比较同组合的试验中，上述优化的联合方案在不同的人群中进行的研究并未发现获益存在显著差异。二药联合时，

3、降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。以下对临床常见的联合降压策略进行描述和评价:1.ACEI/ARB+二氢卩比睫类CCBACEI/ARB和CCB都可使外周血管阻力减少，因而有协同降压作用。由于两者扩张血管的选择性具有差异，CCB引起的交感神经活性增加及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消，由于CCB有抗心绞痛作用，ACEI/ARB有抑制心肌重构、减少蛋白尿作用，所以这一联合方案适用于心肌梗死后有心绞痛和糖尿病肾病有蛋白尿的患者。更重要的是，这一联合方案对血糖和脂质代谢无不良影响。临

4、床试验ACCOMPLISH（收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件）直接比较ACEI+CCB和ACEI+利尿剂两种联合用药方案，结果发现尽管两组的血压差异不大,ACEI+CCB联合相比ACEI+利尿剂联合心血管事件的发病率和死亡率的联合终点更低。其结果一个可能的解释是RAS系统拮抗剂与CCB联用能够更加有效地降低中心动脉压，但仍有待进一步研究。2.ACEI（或ARB）+嗥嗪类利尿药ACEI/ARB通过抑制RAAS而使外周阻力下降，利尿剂可使血容量减少，两者的疗效互补。利尿剂还可以延长ACEI/ARB作用时间，从而使降

5、压效果更持久平稳。利尿剂引起的RAAS系统激活、血钾下降、胰岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应可被ACEI/ARB减轻或抵消。3.二氢毗噪类CCB+嗥嗪类利尿剂二氢毗噪类CCB主要作用是减少外周阻力，同时也有排钠作用，与利尿剂的排钠、减少血容量作用疗效互补。两药均为临床常用的抗高血压药物，均通过排钠利尿和扩张外周血管降低血压，理论上不宜联用，因此WHO/ISH指南没有推荐这种联用方案。但据VALUE研究显示，CCB联用利尿剂在心肌梗死发生的风险和脑卒中的危险较ARB联用利尿剂显著降低,说明这两种药联用方案有利

6、于心血管的保护。同时，长期采用这种方案有利于提高患者的依从性和时效性，这对于老年人来说是较好的选择。1.二氢毗喘类CCB+B-受体阻滞剂CCB降压作用包括：扩张小动脉，减少血管阻力，同时也有排钠和减少血容量的作用。B■受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用减少心脏排出量，两者合用疗效互补。此外CCB可抵消P■受体阻滞剂引起的外周血管阻力增加，而B■受体阻滞剂则可抵消CCB引起的交感神经兴奋。B■受体阻滞剂和CCB均具有抗心绞痛作用，所以对并发心绞痛的患者，是一种有效联合治疗方案，然而B受体阻滞剂与CCB的联合在高血压患

7、者中获益的证据较少。2.B受体阻滞剂+利尿剂临床试验证实，B受体阻滞剂+利尿剂的组合能偶达到较好的降压效果，降低心血管事件的效果不及ARB+利尿剂联合及CCB+ACEI联合，并且在易感个体中似乎会引起更多的糖尿病新发病例。因而可被定义有用但受限（如在糖尿病、代谢综合征患者中）的联合方案。3.不推荐的两药联合方案应注意的是，以下情况不宜合用：①作用机制相同的不同种药物，联合用药后疗效增加不明显，而不良反应却可能明显增加，如ACEI+ARB。②不良反应可能会叠加的药物，如B■受体阻滞剂和非二氢毗唳类CCB；保钾利尿剂和A

8、CEI/ARB等。高血压两药联合治疗方案的评价优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+0受体阻滞剂ACEI+P受体阻滞剂D-CCB+ACEIa阻滞剂+B受体阻滞剂ARB+B受体阻滞剂ARB+嗥嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+曝嗪类利尿剂曝嗪类利尿剂+保钾利尿剂屮枢作用药+0受体阻滞剂D-CCB+曝嗪类利尿剂