临床执业医师考试辅导精选（三）

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1、2012年临床执业医师考试辅导精选(三)、施行控制性降压的基本原则(-)保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。1、根据公式：map=coXsvr,因此降压时主耍降低sw,避免或减轻对以co的影响。2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径:组织灌注量=[nxtfn.压x(血.管半径)4]/[8xifn.粘稠度xrfn.管长度]若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。3、维持正常的血管内容量。(-)控制性降压的效果1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿;2、如手术野呈现苍口干燥时，应及时调整血

2、压水平。(三)血压控制水平1一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低J'10.7kpa(80mmhg),或map在6.7-8.7kpa(50-65mmhg)之间。2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。(四)控制性降压的时间1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。2^map降至6.7kpa(50mmhg)时，每次降压时间不宜越过3()分钟。3、手术时间t者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，毎次降压时间不宜1.5越过小时。（五）注意体位对局部血压的影响1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部血压已有明显

3、改变，渗血也显著减少。2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低1.3-2.7kpa（10-20mmhg）,这样有利于血压的控制。3、俯卧或侧卧位时口J显著减少回心血量，使co锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。（六）基本监测1、ecg,spo2,尿量；2、动脉血压，最好是直接动脉测压；3、手术时间长者，应监测cvp、het、体温及动脉血气分析。二、控制性降压的适应症1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性。主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内动脉瘤、脑膜瘤及其它颅内血管瘤的手术。2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操

4、作。如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髓关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等。3、手术创而较大，减少失血量。4、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发下，如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等。三、甲状腺功能亢进的病理生理由于病人血中的TSH浓度不高，有的还低于正常；甚至应用TSH的促激裹也未能刺激这类患者血屮的TSH浓度升高，以后在患者血屮发现了两类刺激卬状腺的口身抗体，因此确定原发性甲亢是——种口身免疫性疾病。两类抗体中，一类是能刺激甲状腺功能活动、作用与TSH相似但作用吋间较TSH持久的物质（TSH半衰期仅30分

5、钟而该物质为25天）因此称为“长效甲状腺激素”；另一类为“卬状腺刺激免疫球蛋白”，两类物质都屈于G类免疫球蛋白，来源丁•淋巴细胞，都能抑制TSH,而与TSH受体结合，从而加强甲状腺细胞功能，分泌大量T3和T4.至于继发性甲亢和高功能腺瘤的病因，也未完全清楚。病人直屮长效甲状腺刺激激索等的浓度不高，或许与结节本身自主性分泌紊乱冇关。四、重症肌无力危象的临床表现根据诱发危象病因不同。而分为：1・肌无力危象：即新斯的明不足危彖，常因感染、创伤、减量引起。呼吸肌麻痹、咳痰吞咽无力而危及生命。2.胆碱能危象：即新期的明过量危彖。除上述肌无力危彖外尚冇乙酰胆碱蓄积过多症状：①毒幫碱样屮毒：恶

6、心、呕吐、腹泻、腹痛、瞳孔小、多汗、流涎、气管分泌物多、心率慢；②烟碱样屮毒症状：肌肉震颤、痉挛、紧宿感；③屮枢神经症状：焦虑、失眠、精神错乱抽搐等。3•反拗危象：难以区别危象性质而乂不能用停•药或加大药物剂量改善症状者，多在长期较大剂量治疗后发生。五、重症肌无力的治疗措施一、抗胆碱酯酶类药物毗呢斯的明60-240mg/次，3-5次/d口月艮。二、免疫抑制剂:经胆碱酯酶抑制剂治疗无效者，根据免疫功能情况选用，口服强的松30・60mg次/d,持续3-5个月，或环磷酰胺200mg加入25%葡萄糖20ml中再加维生素B6100-200mg静注，隔F1—次，20次为一疗程。三、大剂量丙球

7、静滴：100-200mg/kg,生理盐水500ml稀释后静滴，每周1・2次。四、血浆交换疗法：有条件的医院可用，毎次交换1000-1500ml,每周两次。五、内科治疗无效合并有胸腺瘤者：可行放疗或切除肿瘤。