临床执业医师病例分析

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1、试题1患者，男，56岁，既往有吸烟史20余年。主诉：反复咳嗽，咳痰10年，间断活动后胸闷2年，突发胸痛、胸闷2h。现病史：10年前受凉后咳嗽，咳黄痰，用药物治疗后好转。以后每年秋冬季节易发作，在当地医院诊为慢性支气管炎。近2年来出现活动后胸闷，并进行性加重，2h前咳嗽时突感右侧胸，胸闷，呼吸困难，全身冷汗急来我院就诊。体检：神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸，口唇发组，桶状胸，右侧胸部呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失；左侧胸部叩诊过清音，听诊呼吸音减弱。心率110次/分。律齐，P2亢进，无杂音。双下肢轻度可凹性水肿。分

2、析：1.诊断及诊断依据（8分）⑴诊断①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）o②慢性肺源性心脏病（失代偿期）O③口发性气胸。（2）诊断依据①老年男性。②既往吸烟史。③反复咳嗽。咳痰病史10余年，间断活动后胸闷2年。突发胸痛、胸闷。④桶状胸，右侧胸部呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失；左侧胸部叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱。心率110次/分，律齐，P2亢进，无杂音。双下肢轻度可凹性水肿。2.鉴别诊断（5分）①支气管哮喘。②支气管扩张症。③肺结核。④肺癌。3.进一步检查（4分）①胸部x线检查。②血气检查。③痰培养。④肺功能检查。

3、4.治疗原则（3分）①支气管舒张药。②控制性氧疗。③抗生素。④糖皮质激索。⑤胸腔穿刺、闭式引流。试题2患者，女性，20岁。主诉：反复发作性喘息、呼吸困难5年，再次发作10ho现病史：患者于5年前开始出现反复发作性喘息、呼吸困难，伴咳嗽、多为干咳无痰，无发热及咯血，多于闻及异味或感冒后加重，到当地医院就诊，予以抗炎平喘等药物治疗后可缓解，10h前闻及灭蚊药物后再次发作上述症状。体检：T37°C,P120次/分，R30次/分，BP130/80mmHg,神志清，精神差.发组，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下

4、未触及，双下肢无水肿。血气分析结果：pH7.48,PaC0230mmHg,Pa0280mmHg,HC0327.6mmol/L,BE3.5mmol/L0血液常规检査：嗜酸性粒细胞增高。1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断支气管哮喘（急性发作期）o（2）诊断依据①青年女性。②喘息、呼吸困难反复发作。③查体冇发纽、双肺满布哮鸣音。④无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。⑤血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查示嗜酸性粒细胞增高。2.鉴別诊断（5分）①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难。②慢性阻塞性肺疾病（COPD）o③上气道阻塞。④变态

5、反应性肺浸润。3.进一步检查（4分）①x线胸片。②呼吸功能检查。③特异性变应原的检测。4.治疗原则（3分）①脱离变应原。②药物治疗支气管扩张药，如B2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药；抗炎药，如糖皮质激素。试题3张XX,男性，78岁•农民。主诉：因咳嗽、喘息40余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身水肿、神志不清。现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短、双下肢水肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈黏液

6、脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绡、不能平卧。人院前1天因为头痛、烦躁请妄、夜间不能睡觉，家属给其2片地西泮(安定)，服后即入睡不醒。既往史：吸烟50年，30支/日。无其他慢性病史。体格检查：体温37・2°C,脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压140/90mmHgo神志不清，压眶有反应，慢性病容，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。唇指明显发组，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿罗音及散

7、在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm,质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。血气分析结果：pH7.31,PaC0280mmHg,PaO251mmHg,HC0335.6mmol/L,BE4.5mmol/Lo分析：1•诊断及诊断依据(8分)⑴诊断①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。②慢性肺源性心脏病(失代偿期)o③II型呼吸衰竭。④肺性脑病。⑵诊断依据①咳嗽、喘息病史，并出现活动后气短、心悸，近1天症状加重伴意识不清。②神志不清，唇指明显发纟It,颈静脉怒张。③肺部及心脏体征。腹软，肝大肋下4cm,质地

8、中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不人。双下肢轻度水肿。④血气分析所示PaC0280mmHg>BE4.5mmol/Lo2•鉴别诊断(5分)①脑血管意外。②严重电解质紊乱。③单纯性碱中毒。④感染中毒性脑病。⑤糖冰病酮症酸屮毒。3.进