下咽癌外科治疗进展

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1、下咽癌外科治疗进展【关键词】下咽癌下咽癌发生部位隐蔽，生物学特性恶劣，极易出现颈淋巴结转移,是头颈部恶性肿瘤中预后最差的肿瘤之一［1］。目前颈淋巴结转移成为治疗失败的主耍原因之一［2］o下咽癌的手术大致可以分为保留喉功能手术及不保留喉功能手术。保留喉功能下咽癌切除术又分为保留喉功能的下咽上区癌切除术、保留喉功能的下咽下区癌切除术、保留喉功能的环后区癌切除术、保留喉功能的下咽后壁区癌切除术。不保留喉功能的下咽癌切除术分为咽、喉部分切除喉气管瓣整复，全喉全下咽切除术及下咽、喉及食管全切除术。下咽及颈段食管缺损的重建对头颈和修复外科医师来说仍然是最大的挑战之一，

2、虽然空肠游离皮瓣是一个众所周知的修复选择，但许多作者仍选择其他的替代疗法，因为传统游离空肠移植仍存在较多的并发症和较高的死亡率［3］。本文就下咽癌外科治疗的进展作一综述。1下咽癌手术概述第1例下咽癌手术始于1877年，由Czerny做的，他将肿瘤切除后，将食管下段端直接缝于颈部皮肤，而咽未予重建。此后乂有相继的报道，但因下咽癌恶性程度高，手术切除时往往不保留喉功能。一直到1947年Alonson才首次报道了对喉癌累及梨状窝者行垂直半喉切除加梨状窝切除术。20世纪60年代以后，出现各种成功的修补方法，如1965年Bakamijian创用了胸三角皮瓣，1979

3、年Ariyan的胸大肌皮瓣的应用，1981年中国扬果凡创建了前臂游离皮瓣，以及颈肌皮瓣、喉气管皮瓣、游离空肠移植等的广泛应用，病理学家对于下咽癌的病理研究，使下咽癌手术切除率和喉功能的保留率大大提高，从而使患者有机会得到综合治疗。屠规益［4］认为尽管下咽癌的侵犯性、扩散性较强，恶性程度较高，但只要对肿瘤切除适当，准确而安全的将耒受累的正常喉组织保留下来，经过修复喉功能，不会因保晤正常喉组织而影响肿瘤切除的彻底性。1978年国内王天铎首次开展了保留喉功能的下咽癌切除术，对下咽癌切除后进行病理学研究，发现下咽癌多数仅侵犯部分喉组织，而且切除喉的正常部分不能改善

4、其预后［5］。下咽癌的人群发病率在世界各国各地区差别很大，但其总的发病率不高，约占头颈肿瘤的1.4%〜7.0%［6］。下咽癌的主要病理类型为鳞状细胞癌，最常发生于梨状窝，其次为环后区，较少见于咽后壁。下咽癌因为其发生部位比较隐蔽，早期往往无明显症状，或偶有梗塞感、压迫感，待肿物逐渐增大，出现吞咽困难、痰带血丝及疼痛时大多数已进入中晚期，大约有50%确诊时已经合并有淋巴结转移［7,8］o其生物学特性又比较恶劣，是头颈肿瘤中预后最差的一种恶性肿瘤，死亡率高，其5年生存率仅占30%〜50%［9］。下咽癌、近端食管癌的治疗仍是临床上的难题，其在确诊吋常常已是局部晚

5、期，当肿瘤侵及环状软骨后区域时，很难区分是近端食管癌还是下咽部肿瘤，并常常累及到喉［10〜12］。2下咽癌手术后缺损修复方法近百年来，卜咽癌手术研究的重点是切除后的下咽或（及）颈段食管缺损的I期整复。如今，各种组织瓣应用已较成熟。切除后缺损在胸廓上口以上者，多釆用各种肌皮瓣、喉气管瓣或游离胃肠段等整复;缺损低于胸廓上口平面时，则采用胃或带血管蒂结肠段整复［13］。唐平章等［14］认为下咽癌手术后所产生的组织缺损的范围和患者的身体状况是决定重建下咽食管方法的首要条件。游离空肠移植重建下咽食管，术后吞咽功能恢复快，食物通过顺畅，吻合口痿发纶率低，手术创伤小，手

6、术死亡率低，且术后胃肠功能基本不受影响。但由于肠系膜静脉壁很薄，要求具备较高的血管吻合技术，较费时，且有3%〜10%的坏死率［15］o为防止术后并发症的发生，术前要选择无糖尿病或长期高血压对小血管有损害的患者。最适合下咽癌侵犯颈段食管的下咽环周缺损。胃代下咽食管手术和对简单，血运丰富，吻合口痿很少发生，且术后进食恢复快，所以是应用最多的重建下咽全食管的方法。但因其对纵隔创伤及生理扰乱较大，且有一定的手术死亡率，所以全身情况及心肺功能差的患者慎用O胸大肌肌皮瓣修复主要是用于非环周缺损的患者，更适合保留喉功能的患者，手术简单，成功率高,但应注意切缘的安全，减少

7、复发机会。其他还有前臂游离皮瓣、斜方肌皮瓣等，但在下咽癌中适应证较少［16］o随着各种修补方法相继出现，下咽癌的治疗逐渐转向手术治疗。既往下咽癌手术多需要全喉、下咽切除，目的是尽可能彻底切除肿瘤，解除梗阻;切除后，用胸大肌肌皮瓣、游离空肠移植、胃咽吻合和结肠上徒和会厌瓣等方法整复咽及食管缺损，以恢复吞咽功能，但患者喉功能丧失，生存质量低下[17]o晚期喉癌侵犯下咽或下咽癌经手术治疗后，所留下咽及颈段食管缺损应行I期修复，以恢复患者的吞咽功能，提高生存质量。如下咽癌侵犯喉，则应根据喉受累情况，选下咽部分切除加喉部分切除加重建术;如果是梨状窝内侧壁癌，会厌未受

8、累，可用会厌喉成形术重建喉支架，下咽直接缝合，部分原位癌患者病变范