临床路径在按病种付费中应用

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1、临床路径在按病种付费中应用医疗资源的过度利用和医疗费用的不断上涨，是所有实施健康保险国家所面临的共同挑战。2（）世纪8（）年代，为控制不断上涨的医疗费用和医疗资源利用，美国通过以疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）为基础的付费方式，在降低病人住院口数和住院费用方面取得明显效果（1）。但对丁医院而言，最明显的影响是所承担的经济风险，促使医院必须考虑每项医疗服务的成本和每种治疗方案対患者恢复健康所得到的实际效益，从而探索和研究低于标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量持续改进和有效控制成本。在这种历史背景下（2）,1990年，美国波

2、斯顿的新英格兰医学中心（NEMC）报告了应用临床路径（clinicalpathway）的经验。其特点是，以护理部为发展中心，参加人员为临床医师及护理人员，当吋称为临床要径（CriticalPath）,用来代替护理计划及作为护理人员照顾病人的参考。为了探索我国医疗资源利用和控制医疗费用的对策与措施，本文分析临床路径对我国的意义及其在病种付费中的应用。现报告如Fo1临床路径与按病种付费11临床路径的概念与作用（表1）到目前为止，对于临床路径的概念，还没有一个统一规范的描述（3）。但综合文献研究及具体实践来看，可以认为，临床路径是多学科结合的一种医疗计划。这个计划细化病人特

3、定问题医疗的必需步骤，描述病人的预期预后，利用最佳资源限定医疗的最好顺序、时间安排和结局。换句话来讲，临床路径是临床指南在每FI工作屮的具体体现和分解14）。在理解临床路径的概念时，需要注意与其他几个相关概念的区别。临床路径是为了应对以疾病诊断相关分组（DRGs）为基础的付费方式而产生发展起來的，近5年來在各类健康服务机构小得到广泛应用（5）。小国台湾、日本、新加坡、英国和澳大利亚等国家和地区也纷纷引入和应用临床路径。实施临床路径的主要目标是医疗成木的控制:（1）医疗品质的改善；捉高病人满意度（6・9）。具作用原则主要可以明显降低住院日；（2）相对于按项冃付费方式，能

4、够节约医疗成本，降低医疗费用；（3）能够确保医疗品质，能够减少并发症发生率和病人再住院率；（4）能够有效改善医患关系，捉髙患者满意度；（5）可以理顺医疗护理程序，规范医疗行为，减少重复劳动，提高工作效率；（6）找出符合成本-效益的最佳治疗护理模式门0）。表1临床路径与相关的几个概念比鮫（略）12按病种付费方式（1）按病种付费的应用：口1976年美国耶鲁大学首次设计并提出疾病诊断相关分类纟R的概念以后，以疾病诊断和关分组（DRGs）为基础的付费方式在美国得到大力推广和不断修订，英国、澳人利亚、加拿大、徳国、法国、瑞典、葡萄牙等欧洲国家也相继开展了对DRGs的研究及实施。

5、我国一些学者在20世纪80年代后期也研究了DRGs在中国的引进和应用。较具冇代表性的几项研究（11）分别是：黄慧英等人完成的诊断相关分类法在北京地区医院管理町行性研究；马俊等人完成的病种DRGs新模式研究；以及张音等对军队医院住院病例进行的分纟RDRGSo还有其他学者也对DRGs做了相关的研究探讨。（2）按病种付费存在的问题：以DRGs为基础的按病种付费制度在国外的实际运作和我国的引进过程中存在以下一些问题：①美国的DRGs仅仅考虑的是医疗费用支付制度，缺乏对医疗质量的控制；②没冇反映病人住院期间疾病的严重程度；③导致了医院的逆向选择；④冃前国内医院信息系统数据难以支

6、持对病种费用的测算；⑤国内医疗机构成本测算制度不健全。以上这些均限制了按病种付费制度在我国的引入和实施。2临床路径在按病种付费中的应用21实施临床路径的条件按病种付费是一种医疗费用支付方式，而临床路径是实施管理式照顾的具体工作方法〔3）。要在按病种付费中实施临床路径需要的条件有：（1）选定合适的病种施行按病种付费制度；（2）选择合理的临床路径；（3）成立专家审查委员会，预先设定变异的处理方法；（4）制定完善的按病种付费方式的管理体制。22临床路径在按病种付费中实施的效果通过対临床路径的作用进行分析可以看到，在按病种付费中应用临床路径对于医疗保险的三方都能起到积极的作用

7、。（1）对医疗机构：①有助于加强成木管理；②制定单病种标准治疗、护理流程及诊疗项目，减少医疗纠纷；③可以提高医疗质虽管理。（2）对医疗保险机构：①冇利于制定科学介理的病种付费标准，便于费用控制；②可以确定诊疗项口控制医疗质量；③有利r改进管理方法；④有助于基金平衡。（3）対参保人：①可以降低缴费负担；②可以得到医疗服务质量保证；③理解、易于接受。23实施临床路径存在的问题（1）临床路径木身存在差界：在实际的临床工作中，并不是每个病人都会按照临床路径预定的程序顺利康复，总会有部分病人偏离临床路径发生变异。这影响到按病种付费吋，不能仅仅考虑正常的临床路径