厦门市市级科技企业孵化器评估申请表

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1、厦门市市级科技企业孵化器评估申请表申请单位名称（盖章）邮政编码推荐部门单位地址单位网址组织机构代码法定代表人职称任现职时间单位性质孵化器基本情况孵化器成立时间注册资金（万元）孵化器从业人员数（人）大专以上学历人数（人）上年度孵化器总收入（万元）孵化资金/基金总额（万元）上年度综合服务收入（万元）孵化器使用建筑总面积（平方米）在孵企业用房建筑面积（平方米）公共服务用房建筑面积（平方米）办公用房建筑面积（平方米）上年度公共服务平台投入（万元）租赁建筑面积（平方米）自有产权建筑面积（平方米）近2年服务业绩

2、在孵企业总数（家）在孵企业员工总数（人）在孵企业主营业务总收入（万元）在孵企业研发投入总额（万元）在孵企业承担市级以上科技计划项目数（项）在孵企业获财政资助总额（万元）在孵企业获创业投资总额（万元）在孵企业技术合同交易额（万元）在孵企业知识产权在孵企业购买专利总数（件）联系人姓名电子邮件身份证号学历所学专业移动电话办公电话申请/批准总数（件）毕业企业总数（家）毕业企业业务总收入（万元）提供附件目录□近两年孵化器运行情况与业绩报告□孵化器成立的批准文件复印件□事业法人证书、企业或民办非企业法人营业执照

3、副本复印件□单位账户银行开户证明□孵化场地及服务设施证明（资产证明、租赁文件等）□孵化器机构设置与相关管理的章程性文件□科技企业孵化器从业人员情况表□公共服务平台主要仪器设备情况表□科技企业孵化器在孵企业情况表□科技企业孵化器近2年毕业企业情况表□科技企业孵化器近2年在孵企业知识产权情况表□科技企业孵化器综合情况（年度、年度）□科技企业孵化器在孵（毕业）企业情况（家）□其他申请单位意见自愿申请参加市级科技企业孵化器评估，本单位为本评估申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。（盖章）年月日市科技局

4、意见（盖章）年月日附件1科技企业孵化器从业人员情况表科技企业孵化器名称（盖章）：序号姓名身份证号学历所学专业职称职务工作内容入职时间备注注：1、从业人员指统计年度内在本机构从事科技企业孵化器工作的人员。附件2公共服务平台主要仪器设备情况表科技企业孵化器名称（盖章）：序号平台名称主要仪器设备（单价5万元以上）单价（万元）数量（台套）购置时间（年月）共享机时（小时）用途备注科技企业孵化器名称（盖章）：序号企业名称时'可（翎）入孵时间（翎）注册资金企业员工人数（A）上年主营业务收入（WAM后总颍（砺）获财

5、政资助额获得创业投资（励知识产权总数（件）扌妹銅研究开发费用投入获得市级以上科技项目顷孵化用房建筑面积（-W）备注申请批准合计科技企业孵化器名称（盖章）：序号企业名称主营业务注册时间注册资金（旋入孵时间毕业时间入驻时主营业务收入（砺）毕业时主营业务收入（砺）累计税收毕业时就业人数（A）备注（如上市、兼并收购、扩大规模等）毕业后去向（进入园区）合计科技企业孵化器名称（盖章）：序号企业名称自主知识产权名称知识产权类型申请日期授权日期证书号码知识产权权利人注：1•知识产权类型分为：发明专利、实用新型、软件

6、著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、新药证书等;2.同一内容国内外专利不得重复统计。