粒缺发热患者经验治疗策略ppt课件

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1、粒缺发热患者经验性治疗策略粒缺（ANC<500/mm3）或预计48小时后ANC降低至500/mm3以下），符合标准发热（T≥38.3或≥38.0超过1小时）的病人粒缺，未发热，但有新的腹痛发作、精神状态改变、呼吸系统症状或其他与感染可能相关的体征或症状的病人IDSA:肿瘤合并粒缺患者抗生素使用临床实践指南（2007Update）需要经验性抗生素治疗需评估并作为潜在高危患者进行经验治疗哪些患者需要经验性抗生素治疗？高危◆预期粒缺持续>7天◆合并有下列医学问题：-血液动力学不稳定-口腔或胃肠道粘膜炎－吞咽困难/腹泻-腹部或肛周疼痛-恶心/呕吐-腹

2、泻（≥6次/天）-神经系统/精神状态改变-导管感染-新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD-肝功能损害（转氨酶>5倍正常值）-肾功能损害（肌酐清除率<30ml/min)低危◆预期粒缺7天内恢复◆没有任何高危标准所列问题◆肝肾功能良好IDSA：粒缺伴发热风险标准,2007低危组并发症及死亡率均较低2007年ISDA:MASCC评估系统证实：95％低危患者口服用药也可成功治疗临床实验和临床经验对于认识高危因素更为重要特征评分感染程度无症状5轻微症状5中等度症状3无低血压5无慢性阻塞性肺病4实体瘤或无真菌感染4无脱水3发热时为院外患者3年龄<60

3、岁2注：总分为26分，危险积分≥21分者可能为低危组患者2002年ISDA:粒缺合并感染患者MASCC风险评估系统粒缺持续时间与经验性抗生素治疗有效率经验性抗生素治疗有效率<45%KernWVCID2006;42:533评估可能感染的部位及病原菌血管内装置皮肤肺、窦道消化道腔隙（口、咽、食管、肠道、直肠）阴道周围/直肠周围初始培养●2组血培养（每组2个培养瓶）导管+外周血或均为外周血或均为导管●尿培养（如有症状、尿管、尿检异常）●其他特异部位培养腹泻（艰难梭状芽孢杆菌，肠道病原菌筛选）皮肤（皮肤病变针吸/活检）血管通道经皮部位出现炎症常规/真

4、菌/分枝杆菌病毒培养皮肤或粘膜的水疱或溃疡部位喉/咽出现呼吸道症状，尤其在季节性发生期间患者的初始评估血液标本×2部位肺部影像学检查其它部位标本血常规＋分类、尿素氮/肌酐、高危患者肝功监测IL-6、IL-8、CRP及降钙素原检测？--尚未推荐外周血＋导管标本强调“时效性”外周血标本2份（如无导管）呼吸道症状/体征者所有高危患者均须考虑拟排除肺部浸润视症状/体征而定NijuisJCO,2005;23:7437发热（≥38.3℃)+粒缺低危组高危组环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸（成人）不需万古霉素需万古霉素单药治疗头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类联合治

5、疗氨基糖甙类+抗绿脓青霉素头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类万古霉素+头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯类±氨基糖类IDSA：粒缺肿瘤患者抗生素经验性用药指南口服用药静脉用药以上处理3-5天后评估FN初始经验治疗sloan-kettering癌症中心抗假单孢菌β内酰胺类+氨基糖甙类若抗生素应用3天后仍发热无明显病因+万古霉素48小时仍发热，且粒缺不能马上纠正二性霉素B发热（≥38.3℃)+粒缺亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(1)FN的经验性治疗低危高危危险性评估单药、静脉给药头孢吡肟或碳青霉烯类（厄他培南除外）口服给药治疗成人：环丙

6、沙星＋阿莫西林/克拉维酸如果肠杆菌科耐药<20％而且不曾给予预防用药如果考虑应用头孢他啶，专家组推荐检测该地区的耐药模式，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属和产生广谱β-内酰胺酶的菌属如果出现严重的粘膜炎、血管插管部位感染体征、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌落、严重的败血症、败血症性休克和呼吸窘迫联合治疗、静脉给药氨基糖苷类头孢吡肟或抗假单胞菌β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类（厄他培南除外）糖肽＋/－氨基糖甙类＋头孢吡肟或抗假单胞菌β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类(厄他培南除外)门诊病人住院病人体内细菌负荷低无耐药可能如果有感染灶/严重

7、的败血症体征（低血压、皮肤血液灌注不足和脏器功能障碍）①②③亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2)如果发热持续5－7天并且迫切需要治疗中性粒细胞减少抗真菌药物+/－更换抗生素治疗3－5天内持续发热:无病原体如果患者状态没有变化（考虑停用万古霉素）如果疾病进展如果符合应用万古霉素的标准继续应用初始时应用的抗生素更换抗生素增加其他抗生素嗜麦芽窄食单胞菌、耐万古霉素的肠球菌增加抗真菌治疗如果患者正在应用唑类药物进行预防治疗，经验性地给予两性霉素B增加其他抗生素嗜麦芽窄食单胞菌,耐万古霉素的肠球菌④④如果3个检测部位念珠菌检

8、测呈阳性（移植？实体瘤？）考虑行CT扫描亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(3)在抗感染治疗期间无发热持续发热/无病原体连续2天检测ANC≥