粒缺发热的抗感染治疗课件.ppt

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1、毕锡文中山大学肿瘤防治中心内科粒缺伴发热患者的抗感染治疗——2010IDSA指南解读案例M/53,诊断为DLBCL，R-CHOP一程化疗8天后出现发热，Tmax39℃，有畏寒无寒战。无咳嗽、腹痛腹泻等其他不适主诉。查体：生命体征平稳，口腔黏膜未见异常，双肺听诊(-)CBC：WBC0.8×10^9/L,NEUT0.3×10^9/L,HGB78g/L,PLT42×10^9/L。CXR、尿常规、便常规：均未见明显异常。PCT0.18ng/ml↑(0~0.05)，G试验未见异常是否使用抗生素？用什么抗生素？单药or

2、联合？案例入院后予以特治星抗感染、升白、IVIG等治疗治疗2天后仍有发热，Tmax38.8~39.0℃生命体征稳定，无咳嗽、腹泻等其他不适主诉。复查胸部CT、尿常规、便常规均未见明显异常。CBC：WBC0.8×10^9/L,NEUT0.4×10^9/L,HGB85g/L,PLT33×10^9/L。PCT0.15ng/ml↑(0~0.05)，G试验>1000pg/ml是否需要调整抗生素？是否加用抗真菌治疗？粒缺伴发热的抗感染指南美国感染病学会（IDSA）中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗指南（2010）欧洲肿瘤内科

3、学会（ESMO）中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南（2010）NCCN肿瘤相关性感染预防和治疗指南（2015）亚太地区中性粒缺乏伴原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南（2005）中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2012）定义粒缺：中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5x109/L或预计未来48小时内ANC将减少至<0.5x109/L“严重”粒缺指ANC<0.1x109/L“功能性”中性粒细胞减少是指造血系统恶性肿瘤导致循环血中的中性粒细胞发生质量缺陷，尽管其中性粒细胞计数“正常”。发热：单次口

4、腔T≥38.3℃或T≥38.0℃且持续>1h。流行病学化疗导致粒减发热：10-50%的实体瘤和＞80%的造血系统恶性肿瘤临床确诊感染：20-30%，大部分患者找不到感染部位，也无阳性培养结果菌血症：10-25%，大多数见于长期或严重的中性粒细胞减少KlasterskyJ.ClinInfectDis2004;39(Suppl1):S32–7.BodeyGP,etal.AnnInternMed1966;64:328–40.RosenbergPS,etal.Blood2006;107:4628–35.Rampha

5、lR.ClinInfectDis2004;39(Suppl1):S25–31.粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题发生严重感染并发症风险评估MASCC评分根据风险评估确定：oraloriv门诊或住院经验性抗菌治疗临床评估粒缺发热患者临床风险评估方法（1）高危患者：符合下列任何一项者严重粒缺（ANC<0.1x109/L）或预期粒缺持续>7天有

6、任何一种合并症（包括但不限于）血流动力学不稳定口腔或胃肠道黏膜炎引起吞咽困难或严重腹泻胃肠道症状：包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻新发的神经系统或精神症状导管相关性感染新出现的肺部浸润或低氧血症，或潜在的慢性肺部疾病肝、肾功能不全低危患者：粒缺预计<7天且无合并症FreifeldAG,etal.ClinInfectDis2011;52(4):e56-93.住院治疗！门诊治疗粒缺发热患者临床风险评估方法（2）FreifeldAG,etal.ClinInfectDis2011;52(4):e56-93.MASCC风险

7、指数评分特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压(收缩压>90mmHg)5无慢性阻塞性肺疾病4既往无霉菌感染史的实体瘤或血液恶性肿瘤4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3门诊患者3年龄<60岁2高风险患者：<21分，住院低风险患者：≥21分，口服给药和/或门诊粒缺发热患者需解决的问题如何识别高危患者？首次评估应做哪些检查？如何选择经验性抗菌治疗？何时以及如何更换抗生素？抗菌治疗的疗程？粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗？抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题辅助检查(1)实验室检

8、查：CBC、生化、尿常规、便常规血培养：两套（导管+外周静脉），如抗感染治疗后仍持续发热，则每2天一次血培养其他标本检查：中段尿培养、粪便培养、痰涂片+培养、脑脊液检查等影像学检查：胸部CT等LeeA,etal.JClinMicrobiol2007;45:3546-8CockerillFR,etal.ClinInfectDis2004;38:1724-30辅助检查(2)重视体检：导管周围皮肤、口腔、会阴、肛周等部