临床实用手册

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1、一汽总医院临床实用手册文明行医“七不准”1.不准收受“红包”、“冋扣”或变相“冋扣”、“搭桥”费等。2.不准私自购销使用药品、卫生材料。3.不准私自收取现金。4•不准推诿病人、延误抢救和诊治。5.不准伪造、隐匿或者擅口销毁医学文帖及有关资料。6.不准“坐车”开药、“坐车”检查。7.不准工作时间饮酒或酒后上岗。违反以上规定之一者，处以本人月工资总额3倍的罚款；情节较重的，处以留用察看半年以上一年以下处理；情节严重的，处以解除劳动合同处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形

2、成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检杳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病丿力书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，需复写的病丿力资料可以使用蓝或黑色汕水的圆珠笔。计算机打印的病丿力应当符合病丿力保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无止式中文译名的症状、体征、疾病名称筹可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工

3、整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩需或去除原來的字迹。上级医务人员有审杳修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并山相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员帖写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签迹修医务人员由保疗机构根据其胜任木专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者

4、书而同意方可进行的医疗活动，应当山患者木人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，山患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，山患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急

5、）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项口。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检杳结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括•就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检

6、查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病丿力书写就诊吋间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当山接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危亜患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及耍求第十六条住院病历内容包插住院病案首贝、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检査（特殊治疗）同意书、病危（重）

7、通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治供师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小吋内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；2彳小时内入出院记录应当于患者出院灰24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出牛地、职业、入院时

8、间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续吋间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方血的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随