缺血性卒中临床路径

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1、缺血性卒中临床护理路径床号：—姓名：—性别：—年龄：—住院号：住院日期：—年—W_H住院口数住院第一天项目内容执行时间执行签名评估□神经内科一般护理评估□意识障碍情况□语言障碍情况□肢体瘫痪情况（肢体肌力、肌张力、深浅反射改变）□吞咽情况（有无饮水呛咳、吞咽困难）□二便情况□既往病史□生活方式□心理社会状况□自理能力□认知缺损□饮食及营养状态□有无合并症（呼吸道感染、泌尿系感染，消化道岀血、褥疮等）宣教□医院、科室环境及住院须知□科主任、主管医生、护士长及主管护士□饮食类型、就餐环境及时间□病房设施的使用□齐项检查化验注意事项□疾病相关知识宣教检查□胸透□头部CT□磁

2、共振□听觉诱发电位□脑电图和脑地形图□心电和超声心动图□超声检查（颅内和颅外血管、经颅多普勒超声）化验□血常规□來常规□肝功口肾功□血脂测定□肝炎系列□离子全项□葡萄糖测定口凝血功能测定□血流变测定□脑脊液检查□同型半胱氨酸医疗措施护理级别□一级护理□二级护理□三级护理药物治疗□溶栓□降纤□抗凝□脑保护□改善微循环□对症治疗（□保护胃黏膜□降低颅内压□调整血糖□预防感染□控制症状性癫痫□其他高危因素的干预）辅助治疗□针灸□中药□康复按摩□吸氧□吞咽功能练习监测□四大生命体征□神志□二便□舌、苔、脉象□吞咽功能□口理能力□认知缺损□营养状态□压疮危险性□语言障碍情况□肢

3、体瘫痪情况（肢体肌力、肌张力、深浅反射改变）护理与健康指导生活起居□保持良好心情□生活规律，起居有常，饮食有节□养成良好的睡眠习惯□坚持功能锻炼，劳逸结合，避免劳累。□根据气温变化增减衣物，避免直接吹风，预防感冒□每晚睡前热水泡脚，足底按摩情志□说理开导□释疑解惑□移情易性□发泄解郁□以性胜情□暗示疗法□顺情从欲□保持乐观情绪饮食□普食□流食□半流食□鼻饲饮食□低盐低脂饮食□糖丿求病饮食□戒烟、酒□少食多餐忌过饥过饱□营养丰富清淡易消化饮食□饮食结构合理，多蔬菜粗粮□忌辛辣刺激肥甘厚味之品辨证施护□监测生命体征，尤其神志、瞳孔、血压的变化。□如溶栓患者，•溶栓后应监测

4、神经功能变化和出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌丿求系），如有可疑之处及时通知医师。□急性期绝对卧床休息，以平卧位为佳，保持呼吸道通畅。如有活动性义齿，应协助取下。□指导患者保持正确的卧床体位，保持瘫痪肢体的功能位，注意患侧肢体保暖，天气寒冷，应戴手套、穿袜子，用热应防烫伤。□每H口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。□皮肤护理，定时翻身、按摩受压部位皮肤，温水擦拭，尤其昏迷或二便失禁患者，应勤观察、勤翻身、勤更换、勤擦洗、并涂皮肤保护剂，预防压疮。□昏迷或二便失禁患者，应留置导尿，每口來道口护理1~2次，保持会阴部清洁；每日或隔日膀胱冲洗；定期夹闭尿管；指导病人家属及时倾

5、倒丿求袋，防止冰管扭曲、受压，防止尿液倒流，以免导致逆行感染。□对清醒崽者讲解床上大小便的必要性，训练床上大小便；便秘崽者，嘱其勿用力排便，可开塞露肛门给药，必要时灌肠。□注意安全护理，床旁加设护拦；床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。□饮食护理，饮水呛咳、吞咽困难患者应予以管饲饮食，并做好鼻饲管护理及指导；无吞咽困难者，应补充富含纤维的蔬菜、水果，以通利大便，防止大便秘结，用力排便影响血压；血压过高者，忌进食补品。□观察用氧效果，注意用氧安全。□眼睑闭合不全者，抗生素软膏涂眼，或纱布覆盖，防止角膜溃疡和结膜炎。□并发症的护理。特殊指导□屮药汤剂宜温服，与三餐间隔半小时~

6、一小时。□针灸时，注意遮挡，避免受风、着凉。护理效果评价□□□□□□□□□□□变异□无□有原因：缺血性卒屮临床护理路径住院日数住院第二〜七天（手术前1H）项目内容执行时间执行签名评估□神经内科一般护理评估□意识障碍情况□语言障碍情况□肢体瘫痪情况（肢体肌力、肌张力、深浅反射改变）□吞咽情况（有无饮水呛咳、吞咽困难）□二便情况□既往病史□生活方式□心理社会状况□自理能力□认知缺损□饮食及营养状态□有无合并症（呼吸道感染、泌尿系感染，消化道出血、褥疮等）宣教□检查、化验结果□疾病相关知识宣教□讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。医疗措

7、施□溶栓□降纤□抗凝□脑保护□改善微循环□对症治疗（□保护胃黏膜□降低颅内压□调整血糖□预防感染□控制症状性癫痫□具他高危因素的干预）监测□卩L

8、大生命体征□神志□二便□舌、苔、脉象□吞咽功能□口理能力□认知缺损□营养状态□压疮危险性口语言障碍情况□肢体瘫痪情况（肢体肌力、肌张力、深浅反射改变）护理与健康指导生活起居□生活规律，起居有常，饮食有节□养成良好的睡眠习惯口坚持功能锻炼，劳逸结合，避免劳累□根据气温变化增减衣物，避免直接吹风，预防感冒□每晚睡前热水泡脚，足底按摩口保持良好心情□适量的体育活动，增强免疫力□床单位整洁，室内空气清新情志□说理开