卫生院慢病管理实施方案

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1、慢性病项目管理实施方案红花铺镇卫生院2012年2月28日红榊镇卫生能歸管®W案为贯彻落实《屮共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我镇实际，特制定本实施方案。一、工作目标通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立信息档案，评价干预措施的效果；（二）推广“健康体重”和“

2、血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险；（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。二、工作范围和内容（一）工作范围在全镇5个村中开展工作。（二）工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、

3、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%,提供健康行为指导的比率不低于80%。3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定

4、期进行效果评价。三、实施时间自2011年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全乡95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。四、工作评估和绩效考核按照已建立的居民健康档案屮高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。五、健康行为指导内容膳食指导:重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。身体活动指导:要结合患者血压分层结果，确定身体

5、活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。限酒指导:对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。戒烟指导:对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。红花铺镇卫生院2012年2月28日