重视胰腺内分泌肿瘤的诊断和治疗

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1、璽视胰腺内分泌肿瘤的诊断和治疗作者：赵玉沛张太平屮国医学科学院北京协和医院外科?赵玉沛张太平胰腺内分泌肿瘤来源于胰腺多能神经内分泌十细胞，有內分泌功能的肿瘤根据其分泌的主要激素进行命名，常见的有胰岛素瘤和胃泌素瘤。血清激素正常且不伴有明确临床症状的肿瘤，称为无功能内分泌肿痫。总体來讲，胰腺内分泌肿瘤是--种少见病，容易误诊;另一方面，多数手术治疗效果好，即使是恶性胰腺内分泌肿瘤，由于生长缓慢，积极治疗也可获得长期存活。因此，在诊断和治疗上与胰腺外分泌肿瘤有较大区别，必须加以重视，从而达到减少谋诊、及时处理、获得满意治疗效果的目的。一、关于定性诊断

2、在功能性胰腺内分泌肿瘤中，最为璽要的是获得定性诊断。由于该病较为少见，基层医院很难积累经验，从而容易导致患者长期误诊、误治，甚至出现严重的、不可逆的损害。例如胰岛素瘤的患者被误诊为癫痫，长期给予抗癫痫治疗，最终由于低血糖反复发作，从而导致患者出现不可逆的脑部损害、丧失牛活能力的病例屡见不鲜，令人痛心。针对这种现象,从事胰腺疾病的专业医师要大力宣教，利用媒体和专业期刊普及相关知识，减少误诊，使患者能够及时获得正确的治疗。可喜的是，近年来由于网络资讯地普及，部分胰腺内分泌肿痫患者在基层医院可较早得到初步诊断，并及时转入具备条件的胰腺外科屮心就诊，谋诊

3、率已有下降趋势。在定性诊断方面，胰岛素瘤主耍根据典型的Whipple三联征诊断：空腹时出现低血糖症状，空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L,进食或静脉注射匍萄糖后症状迅速缓解。另外,血清免疫活性胰岛索与血糖比值＞0.3具冇诊断意义。对不典型患者可采用72h饥饿试验，92%的患者在48h内出现低血糖,仅有2%的患者72h内不能引发低血糖。胃泌素瘤可根据典型的临床症状、顽固性消化道溃疡和腹泻作出初步诊断，结合胃泌素测定、胃酸分析和激发试验等可获得确诊。93%的胰高血糖素瘤患者会出现以对称性、坏死性、游走性红斑为特征的皮肤病变，多见于下肢、下腹部及臀

4、部。90%的患者出现糖尿病表现，结合血浆胰高血糖素检测通常可以获得确诊。对于其他罕见的内分泌肿瘤的诊断在此就不再列举了。一旦诊断为胰腺功能性内分泌肿瘤，必须注意多发性内分泌肿瘤-1型的可能性，因为这会改变治疗决策。应进行垂体瘤和屮状旁腺肿瘤的功能和形态筛查，冇条件的可进行基因诊断。二、定位诊断胰腺内分泌肿瘤定位诊断的方法很多，hl前随着影像学技术的进步，复杂冇创的检查已逐步淘汰。例如选择性动脉血管造影、选择性动脉内刺激试验、经皮经肝门静脉分段采血测定激素水平等目前已基本放弃，代之以无创的螺旋CT三维重建、血管灌注成像、内镜超声和术中超声等检查手段

5、。多排螺旋CT对胰腺内分泌肿瘤的诊断阳性率已提高到80%以上，是目前临床定位诊断的首选方法，特别是三维重建技术，能清晰提示肿瘤和周围血管、胰管、胆管Z间的关系，为选择手术方式提供依据。胰腺血流灌注技术是近年来迅速发展的一种新技术，诊断胰岛素瘤的准确性已达到95%,我院已将其作为胰岛素瘤术前定位诊断的常规手段。内镜超声由于相对无创，可与其相互补充，但对胰尾部肿瘤的探査能力较低。对于多发胰岛素瘤的患者，目前的影像学检查手段很难发现所有的肿瘤，特别是较小的肿瘤。我们的经验是仔细的术中探查结合术屮超声和术屮血糖检测。术屮超声同时可以明确肿瘤少周围血管、胆

6、管和胰管的关系，确定手术方式，减少并发症。但术中超声需要有经验的超声科医师配合，而R延长了手术时间，因此，对于单发的胰岛素瘤不必作为常规检查方法。虽然冇经验的胰腺外科医生术中探查的准确率可达95%,但就忖前的影像学技术和医疗环境而言，在获得定性诊断后要尽量获得定位诊断，避免手术探杳的盲目性。对于症状不严重，特别是不需要加餐的患者，如果术前无法获得定位诊断，可随访观察。如果症状严重的患者术前无法定位，则可手术探査结合术中超声检査。三、胰腺内分泌肿瘤的治疗由于90%以上的胰岛索瘤为单发、良性、直径v2cm,因此多数可行单纯摘除术，其手术治疗方式多年来

7、无明显变化。但在切口的选择上打以往不同，由于多数患者术前获得了明确定位诊断，盲目探查已很少采用，因此多采用直切口。上腹部屋顶状切口已基本不用，除非有多发肿瘤需探查全胰。位于胰颈部体积较人的肿瘤,单纯摘除不能保证胰管的连续性,可以选择胰腺节段切除术。对于胰体尾部表浅的肿瘤，可采用腹腔镜下胰岛素瘤摘除术和胰体尾切除术，术中可根据情况决定是否保留脾脏。尤其是肥胖患者，开腹手术困难，如条件许可，腹腔镜手术更有优势。但对多发肿瘤，应选择开腹手术。胰岛素瘤摘除术后胰痿很常见，只要保持引流通常多可自愈。与胰岛素瘤主要分布在胰腺组织内不同，相当一部分胃泌索瘤分布

8、于胰腺之外，90%的胃泌索瘤分布在“胃泌素瘤三角区”内，即以胆察管与胆总管交汇处为上点，十二指肠第二、三部分接合处为下点，胰颈体部接合处