重视抗凝血杀鼠剂中毒全面提高临床诊治水平

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1、重视抗凝血杀鼠剂中毒全面提高临床诊治水平重视抗凝血杀鼠剂中毒全面提高临床诊治水平DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.11.001作者单位：100071北京，军事医学科学院附属医院中毒救治科全军中毒救治中心重症病房自2004年我国明令禁止使用剧毒灭鼠药，提倡使用第二代抗凝血杀鼠剂澳敌隆、澳鼠隆后，rh抗凝血杀鼠剂所致的中毒患者较以前明显增多；然而，许多临床医生对该类毒物屮毒的特点缺乏认识，临床误诊、延诊和漏诊的现彖极其普遍^[l-3]o笔者长期从事中毒性疾病的救

2、治工作，已诊治大量抗凝血杀鼠剂中毒的患者，现就目前其屮毒诊治中存在的实际问题进行分析和探讨，以期提高临床工作者对抗凝血杀鼠剂中毒的诊治水平。1抗凝血杀鼠剂种类及其中毒现状现阶段国内外推荐使用的灭鼠药为第二代抗凝血杀鼠剂，其品种有視敌隆、混鼠隆、鼠得克、杀它仗和LM2219，其中以混敌隆、漠鼠隆推广应用得最为广泛，是目前临床杀鼠剂中毒的主要类型；仅2008年美国中毒监控中心登记的全美此类中毒患者就超过1万6千例。第二代抗凝血杀鼠剂的半衰期长，因品种不同，其半衰期范围为16〜220d,其中混鼠隆的半衰期为56d,混敌隆的半

3、衰期为24.2d^[4-5]o该类毒物的脂溶性大，容易在肝内聚积且难以排出，又加之半衰期长而有明显的蓄积作用，积累到一定剂量便出现中毒症状。第二代杀鼠剂中毒的机制是通过干扰肝脏对维生索K1的利用，抑制凝血因子II、vn>ix、x的生成，导致凝血时间延长；还可通过其代谢产物直接损伤毛细血管，加重出血症状，中毒后数天出现全身性出血。一般来讲，中毒患者经过3〜5d潜伏期后,可呈现皮肤淤点淤斑，牙龈出血、口腔黏膜出血、鼻出血、月经过多、阴道出血、黑便、呕血、咯血、血尿、便血、蛛网膜下腔出血、脑出血等，还可出

4、现腹痛、腰腿痛、关节痛、低热等一系列的非特异性症状和体征。总的来讲，患者症状出现的快慢及严重程度取决丁服毒剂量的大小，并与其成明显的正相关。如果一次性大剂量摄入，也可在数小时内迅速发病，甚至数天内死亡。从目前临床诊治的患者來看，该类毒物中毒呈现如下特点：（1）中毒人数在逐年增加^[6-8]；（2）中毒可发生在任何时间、任何地点的任何人群，其屮，群体屮毒事件以家庭、学校及幼儿园居多；（3）中毒途径仍以消化道摄入为主，皮肤吸收和呼吸道吸入中毒罕见于职业中毒^[9]；（4）中毒原因除少

5、量误食和原因不明外，多为投毒和自杀；（5）在以鼠类为食物的狐狎体内检出澳敌隆，提示漠敌隆可导致二次中毒^[10]；在临床上有传言误食鼠肉替代羊肉串中毒的患者，均未经毒物溯源证实，有待于临床密切关注；（6）患者中毒后主要表现为多系统、多部位的出血症状，早期就诊常按出血部位而遍布于各专业科室，尤其以泌尿科、消化科、皮肤科、口腔科居多，因此临床误诊、延诊及漏诊的现象较为普遍。2抗凝血杀鼠剂中毒的诊断笫二代杀鼠剂中毒的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室的检测结果。当今临床诊断第二代杀鼠剂中毒中存在许多问题，

6、主要表现在以下几个方面:（1）自杀屮毒者刻意隐瞒服毒史；（2）误食者为婴儿或低龄儿童时，无法叙述自己病史；（3）多次隐匿接触毒物者，患者无法准确描述何时接触过毒物；（4）临床毒物检测分析机构缺乏，不能进行毒物的定性定量分析；（5）中毒症状广泛•且无任何特异性，专科医师的惯性思维首诊考虑专科疾病；（6）有些临床医师缺乏中毒性疾病的警觉意识和鉴别诊断能力。鉴于第二代杀鼠剂中毒诊断中所呈现的上述情况，笔者结合自身的工作经验，就第二代杀鼠剂中毒的临床诊断思维简述如下。认真询问病史和详细体格检查是准确诊断的前提。无论是哪科医师，

7、接诊患者后，必须明确出血部位在哪里？是单系统的出血还是多系统多部位出血，出血的快慢及程度，出血部位呈现的顺序等，都是进行正确诊断的基础。如单纯血尿就诊的患者，如伴明显腹痛，常拟诊为泌尿系统结石、泌尿系统感染；如为无痛性血尿，则考虑泌尿系统肿物，甚至肾结核等。如单纯消化道出血，常拟诊为消化道溃疡、食道静脉曲张、息肉及炎症性肠病等。如为多部位或多系统出血，用单一系统疾病难以解释时，应尽快拓展思路，开展针对出血相关的血常规、出凝血功能、凝血因子测定，甚至骨髓穿刺检查等；如仍不能明确诊断，留取患者血液、残存食物等样本进行毒物鉴

8、定，是确定诊断的金标准。然而许多医院不能实施毒物检测，笔者建议急性出血的患者，如血小板止常，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长，凝血因子减少或活性下降者，近期未服用抗凝药物，既往无出血病史和类似家族史，无导致弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病；止常血浆能够纠止；在除外肝脏疾病、吸收不良综合征、维生素K