胆道结石的治疗

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1、肝内外胆管结石若不积极行急诊处理方法，包括解除结石、胆道减压引流等，病情将会进一步发展，出现多发性细菌感染而导致其他重要脏器功能障碍，预后严重。腹腔镜胆囊切除术(LC),十二指肠镜、胆道镜，腹腔镜三镜联合治疗胆道结石和继岀现，微创外科的崛起，开腹手术已不是胆石症唯一的治疗手段。在治疗方法上，临床上大都运用内镜治疗，很多研究报告内镜引流效果可靠，操作简单，并发症少，预后好。急症期的处理一、胆囊结石结石性急性胆囊炎的根治办法是手术。手术方法主耍是胆囊切除术，清除结石，切除胆•囊。尤其是反复发作的合并胆囊结石的

2、急性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊萎缩，胆囊无功能，合并肝内外胆管结石，有过胆源性胰腺炎的患者。随着腹腔镜技术的熟练,腹腔镜胆囊切除术(LC)的适应证已拓宽到急性结石胆囊炎。但切忌“一经诊断，立即手?quot;。应先控制感染，缓解症状，待炎症缓解后进一步了解整个胆道情况，是否合并肝内外胆管结石，有计划择期手术。另外，发病超过72小吋时胆囊周围组织炎性水肿、充血、粘连，解剖关系不清，操作困难，极易出血也极易损伤附近的胆铮而引起并发症。应避免。二、肝内外胆管结石并发急性梗阻性胆管炎的处理要积极，密切观察有无嗜

3、睡、BP、P、R,警惕出现致命性急性重症胆管炎。当急性胆管炎患者出现休克(BPv70mmHg),或下列2项以上即可诊断急性重症胆管炎(1)精神症状(嗜睡)(2)P>120次/分(3)WBC>20x109/L(4)T>39°C或v36°C(5)血培养阳性(6)胆汁为脓性伴有胆管内压力增高。应作紧急胆道减压：内镜下Oddi括约肌切开术(EST)+内镜下鼻胆管引流(ENBD)或开腹或腹腔镜下手术减压。但急诊手术引流危险因索多，fl•病灶清除不可能彻底，常需第二次手术治疗。ENBD创伤较小，有效引流胆道，腹痛可立

4、即缓解，中毒症状逐步改善，度过急性期,再择期进行胆道造影和确定的手术方式，大大降低急诊手术死广率和再手术率。通过ENBD抽吸胆汁町作细菌学检査和药皈试验，有针对性应用抗生素。胆石症缓解期的治疗一、胆囊结石切忌一经诊断，立即手术。应采取治疗方案个体化。随着B超的广泛应川，许多无症状，症状轻微或长期误诊为慢性胃病，肝炎和冠心病的胆囊结石患者得到了明确的诊断。据全国调查材料表明，随看我国人民牛活水平捉高，胆囊结石发病率逐年增髙，平均发病率为5.7%,个别城市普查可高达10%以上。我国是有着13亿人口的大国，面对

5、庞大的患者人群，显然胆愛切除术无论对病人述是医师都不是理想的治疗方法。那一位病人都不希望手术，那一级医院外科都不可能只作胆囊切除术，那一位执刀医师都不可能保证手术万无一失，更何况胆囊切除术本身在少数病人身上可带來一些诸如腹胀、腹泻等消化不良症状。个别还出现胆囊切除后综合征，因此，胆囊结石的治疗应该施?quot;个体化”，不是一经诊断，立即于•术切除胆囊。哪些病人需要治疗？是否都需作胆囊切除术？主要取决患者的症状。胆囊结石冇三个临床阶段：无症状，冇症状和出现并发症(急性胆囊炎，梗阻性黄疸，皿源性胰腺炎，胆囊

6、癌等)阶段。胆囊结石治疗的目的是避免胆绞痛及并发症的发生。治疗方法的选择与患者有无症状，症状严重程度，结石大小，数目，胆囊功能密切相关。(一)胆囊结石患者根据症状可分为四类(Tangedahl法)第I类为无症状；第II类为仅冇胃肠胀气，消化不良等非特异的消化道症状；第III类为反复发作胆绞痛与急性胆囊炎；第IV类为一些高龄及有冠心病、糖尿病等手术相对禁忌证的特殊病例。Me.Shery将症状严重程度分为三级：A级为胆绞痛不经常发作，无急性胆囊炎或梗阻性黄疸；E级为胆绞痛经常发作，一月或不足一月发作一次，需口

7、服解痉剂及休C级为出现并发症(梗阻性黄疸，胆源性胰腺炎等)的胆囊结石患者。(二)胆囊结石症处理方案应个体化。不同患者，类别不同，症状严重程度不同，处理方案不同。I类患者：无症状胆囊结石。系由于体检或其它原因作B超或CT发现。必需明确无症状与症状发作间隙期胆囊结石症的区别，后者指过去曾有急性胆道症状发作而现在处于无症状期。也应注意既往史中曾经误诊为胃痉挛或急性胃炎，实为胆绞痛的胆囊结石患者也不加无症状结石。对无症状的胆囊结石患者是否需要治疗，关键是胆囊结石的自然过程(亦即无症状阶段向其它阶段的转化比)。需要

8、权衡期待治疗的危害性与预防治疗的危险性。直到20世纪80年代还认为几年之后将会出现并发症，预防性胆囊切除术曾被极力推荐用于无症状胆囊结石。但冇五篇以上随访20年以上的研究对无症状胆囊结石的自然过程提出新的看法。50%以上的胆囊结石病人终身无症状。无症状转变成有症状的转变几率每年仅为1%〜2%,按较高的2%计算，20年后2/3的病人将依然无症状。结石无症状时间越长，出现并发症的可能性越低。突然从无症状状态转变到并发症状态是很罕见