表95克山病患者治疗项目病历

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1、表9-5克山病患者治疗项目病历项口编号：□□□□□□□□□（编号釆取9位数字，前6填写县的国家行政区划代码，第7〜9位填写该县治疗的患者序号。）初期口末期口调查日期年月日一、一般情况（项目进行首次调杳后，此项不必重复）1.1姓名1.2III生日期年月01・3年龄岁1・4性别①男②女1・5家庭住址省县乡（镇）行政村自然村1・6民族①汉族②蒙古族③朝鲜族④其他（注明族）1・7职业①农民②牧民③学生④其他（注明)1・8是否出生在该村①是②否1.9在本地生活累计时间年月1.10本人及家属克山病史①有②无1.11现在每年家庭收入万元1.12家庭成员数量口人1・13受教育年1・14患该病年1・15

2、身高厘米1.16体重公斤1.17主诉：1.18既往病史：1・19家族遗传史：20生育史：21药物、食物过皱史:22用药情况：二、症状（是填1,否填2）序号症状是/否序号症状是/否序号症状是/否2.1头晕2.8胸闷2.15上腹部不适2.2头痛2.9胸痛2.16腹泻2.3活动后心悸2.10咳嗽2.17腹胀2.4活动后气短2.11咳痰2.18食欲不振2.5心悸2.12苛累性呼吸困难2.19恶心呕吐2.6气短2.13夜间阵发性呼吸困难2.20全身无力2.7心前区不适2.14尿少三、体征3.1收缩压mmHg（毫米汞柱）3.2舒张压mmHg（毫米汞柱）3.3肺部啰音①无②干啰音③湿啰音3.4心率次

3、/分3.5心尖搏动距离第五肋间左锁屮线①内厘米②上厘米③外厘米3.6心界大小（距离第五肋间左锁屮线）3.7心音杂音①内①无厘米②外厘米②有区期样3.8心律①整齐②不齐3.9奔马率①无②有3.10期前收缩次/分3.11第一心音①正常②低弱③亢进3.12第三心音①无②有③强3・13心脏其他体征:3.14肝脏肿大①无②有锁屮线肋缘下厘米/剑突下厘米3.15肝脏压痛①无②有3.16肝脏触感①软②屮③硬3.17肝脏边缘①锐②钝3.18脾脏肿大①无②有3.19腹水①无②有3.20浮肿及部位①无②全身③面部④下肢3.21紫组①无②面部③口唇④四肢末梢3.22肝颈回流征阳性①无②有3.23颜面苍白①无

4、②有3.24其他体征：四、心电图4.1心电图①止常②异常4.2房室传导阻滞①无②I。③II。④III。4・3束支传导阻滞①无②完全性左束支阻滞③完全性右束支阻滞④左前分支阻滞4.4ST-T改变①无②有4.5Q-T间期延长①无②有4.6低电压①无②有4.7室早搏①无②偶发室早③频发室早④多源频发室早4.8阵发性室性心动过速①无②有②有②有②有②有3.9阵发性室上性心动过速①无3.10心房扑动①无3.11心房纤颤①无3.12P波异常4.13其他:此处粘贴心电图五、X线胸片4.IX线胸片检查①正常②异常4.2心胸比例（保留两位小数）4.3帅部改变①无②帅淤血③帅充血4.4诊断：六、B超指标数

5、值单位6.1左房内径mm6.2右來内径mm6.3舒张末期室间隔厚度mm6.4左室舒张末期内径mm6.5左家收缩末期内径mm6.6舒张末期左室厉壁厚度mm指标数值单位6.7左案流出道mm6.8主动脉内径mm6.9E/A6.10左索射血分数%6.11左室心肌质量g6.12左室心肌质量指数g/m2七、诊断7.1克山病7.2克山病类型7.3心功能不全分级7.4心律失常八、治疗指导8.1一般指导：型级是慢I是①①①①型在级否潜H否②②②②（3）亚急型④急型③III级④IV级8.2处方药名剂量/片（粒）药物服用方法服药情况次/口片（粒）/次说明（服药增量及减量方法及注意事项）发药量片（粒）剩余量片

6、（粒）8.3随诊:九、劳动能力及生活习惯9.1劳动强度①不受影响②干较重的农活③做些家务④简单的活动⑤卧床休息9.2个人食盐嗜好（感觉）①淡（口轻）、②中（适中）、③咸（口重）8.3近半年你是否吸烟？（如“是”填写问题9.4）①是②否9.4平均每天吸烟的支数①1〜2②3〜5③6〜10④11〜15⑤16〜20⑥＞209.5近半年是否饮酒？（如“是”填写问题9.6）①是②否9.6平均每周饮酒量单位十、疗效评价（末期调查填写）10.1身体状况10.2身体变差的主要原因10.3是否按时服药10.4未按时服药的主要原因1单位饮酒量说明：每白酒三小杯（约1两）或果酒（黄酒）1玻璃杯（约4两）或啤酒

7、1瓶为1单位，少许几口的情况不记做饮酒①病情加重②无明显变化③好转④明显好转①农忙②未按时服药③感冒④情绪影响⑤其他（其它原因详细填写）①是②否①忘记②服药后不舒服③感觉好了就没吃④没钱买药⑤其他（其它原因详细填写）10.5服药依从性评分（按服用药物占所发药物总量百分比）%10.6用药种类①利尿剂②血管紧张素转换酶抑制剂③B受体阻滞剂④洋地黃类制剂⑤血管扩张剂⑥其它10.7每日盐摄入量与过去相比①少多了②少了③差不多④多了填表单位（公章）:填报