治疗师病历-脑卒中作业治疗记录表

《治疗师病历-脑卒中作业治疗记录表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、作业治疗评估记录表一、一般情况姓名:性别：年龄：—岁床号：—住院号：主管医牛:出生地:家庭住址:联系电话：发病时间：接诊日期：临床诊断:MR/CT/X-Ray：治疗目标:二、S（主观资料陈述人：□患者本人□患者家属□陪护1・主诉：2.现病史：治疗过程：□无□有（OOTOPT□理疗DST口针灸）3•既往治疗过程：□有效□无效4•既往史：（1）曾患过的疾病：□高血压□糖尿病□心脏病□手术外伤史其他（2）发病前的能力:@BADL：□独立：□部分帮助□依赖②IADL：□独立：□购物□做饭□家务□自行用药□交

2、通工具③步行能力：□不能步行□室内步行□社区步行□辅助器具：□需要（拐杖/四点拐杖/步行架/轮椅）□不需要支具：□需要□不需要④认知能力：□正常□异常：□定向□记忆□语言□异常行为（3）利手：□左利手□右利手5.社会史：（1）生活方式：职业爱好文化水平：（2）个人状况：婚姻状况：医疗关系：□自费□医保□公医□其他（3）生活角色：□工人□失业□照顾者□被照顾者□自我维持□退休□家务者（4）居住情况：□同住者：□独居□其他□楼房□有电梯□无电梯（—楼）□平房□有扶手□无扶手厕所：□蹲厕（□有扶手□无扶手

3、）□坐厕（□有扶手□无扶手）浴室：取水方式：□热水器□烧水沐浴方式：□盆浴（□浴缸□脸盆□水桶□淋浴）(5)意识(6)情感或态度：□配合□有时配合□不配合□易怒□抑郁□强哭强笑A.警觉性B.指令完成能力C.语言能力D.定向□清醒□嗜睡□呆滞□混乱口意识不清□差□一步指令□两步指令□三步指令□切题□不切题□流畅□不流畅□人物□地点□时间(年、月、日)其他三、0(客观资料)1•认知评估MMSE评估时间：定向力(10)记忆力(3)注意力和计算力(5)冋忆能力(3)语言能力(9)评估结果：月R月R月日2•肢

4、体功能⑴平衡日期坐位平衡：月日□无□静态□动态□他动态月日□无□静态□动态□他动态月日□无□静态□动态□他动态站位平衡：月口□无□静态□动态□他动态月R□无□静态□动态□他动态n日□无□静态□动态□他动态跌到风险：月日□无□低□高月日□无□低□高月日□无□低□高(2)运动功能评定日期□左侧□右侧Brunnstrom分级月日上肢：/腕手：上肢：/腕手：上肢：/腕乎：上肢：/腕手：上肢：/腕手：上肢：/腕手：月口月口香港七级分法月日级级级级级级月日月日(3)其他协调试验指鼻：震颤：辩距不良速度指鼻：震颤

5、：辩距不良：速度：感觉(10分)触觉：痛觉：本体觉：触觉：痛觉：本体觉：手功能A.无功能B.支撑C.端碗D.用杯子喝水E.用勺吃饭F.旋转钥匙G使用筷子H.系纽扣I.用笔写字手的实用性□实用手A□实用手B□辅助手A□辅助手B□辅助手C□废用手手的灵巧性九孔插板试验左秒右秒STEF左右其他□肩关节半脱位：□肩痛：□肩手综合征：□崎形/挛缩：□肿胀：□肩关节半脱位：□肩痛：□肩手综合征：□崎形/挛缩：□肿胀：(4)ROM：(5)肌张力:(6)疼痛:部位VAS评分/10分□其他：(7).单侧忽略：□是□否

6、(8)C0PM：3.ADL评估⑴改良Barthel指数评估时间项目大便0510小便0510修饰05用厕0510进食0510穿衣0510洗澡05转移051015行走051015上下楼梯0510总分分数初期：A(治疗诊断)1.治疗诊断:2.主要问题:3•长期目标：短期目标:五年月H治疗师：中期：P（治疗计划）1.治疗进展情况：2.尚存在的问题:3.下一步治疗措施:年月日治疗师：末期：A（治疗诊断）1•入院时的主要问题：2•治疗训练经过:3•目前情况及今后建议:年月日治疗师：