普通临床科室考核细则

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1、子长县中医医院普通临床科室医院感染管理工作考核细则（100分）科室：得分:类别考核标准考核方法考核细则分值扣分得分传染病管理20分首诊（门诊、住院）医师应在规定的时限内上报传染病报告卡。查阅门诊日志、出入院登记本迟报扣1分/例，漏报扣2分/例。5门诊日志、出入院登记本要填写规范、齐全。查阅门诊日志、出入院登记本无登记本扣5分，登记信息不全扣0.5分/处，扣完为止。5传染病报告卡要填写规范；上报日期应与门诊日志或出入院登记本及病历的诊断日期相符。查阅门诊日志、出入院登记本卡缺项扣0.2分/处，日期不符扣1分/卡。5传染病人按传播途径隔离，产生的生活垃圾按医疗废物废物进行

2、管理。现场查看病人隔离、垃圾管理不规范扣1分/例。5医院感染管理75分成立科室医院感染管理小组；有科室健全合理的消毒隔离制度和根据本科特点制定医院感染控制措施；每月医院感染管理小组召开会议分析导致医院感染病例的因素和上级检查及自查中发现的问题，采取对策，持续改进并有记录。检查记录无小组和制度措施扣5分，无会议记录扣1分，对存在的问题，未及时整改扣1分/条5病房环境和床单整洁无污迹，室内定时通风换气。被服每周更换，遇有污染及时更换。现场查看一项不符扣0.5分2地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，用后悬挂晾干。病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后现场检査一项不符扣0.5

3、分2消毒。医院感染管理75分在规范的地点清点更换的被服。现场查看不符合规范更换扣0.5分/次2对各类监护仪以及诊疗用具按要求保持清洁、无污迹，遇有污染时应及时进行清洗、消毒处理。现场查看一项不符扣1分2抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用，启封的各种溶媒超过24小时不得使用，溶媒上不得插针头与外界相通。现场查看无注明开启时间扣5分；超过限定时间扣0.2分/样5进行无菌操作时，应衣帽整齐，操作前后洗手、戴口罩，执行无菌操作规程。现场查看一项不符扣1分5治疗室、换药室各室清洁、整齐，用物放置规范；每日消毒有记录，紫外线灯管每周擦拭一次

4、，强度监测每半年监测一次并记录。看现场、查记录一项不符扣0.5分5无菌包、消毒剂、一次性医疗用品无过期。开启的安尔碘（小瓶）使用S7天开启的棉签使用S24小时，并注明开启日期。消毒剂的染菌量监测合格。检查治疗室、换药室、抢救车有过期物品或消毒剂染菌量监测不合格扣5分，一项不符扣1分5正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；医务人员严格执行手卫生、方法正确；进入病房的治疗车应配备手消毒剂并合理使用；速干性手消毒液标明开启时间，领取使用量与实际收治病人数相符。现场抽查速干性手消毒液的领取使用量与实际收治病人数不相符扣2分，其余扣0.5分/人次5医务人员对手卫生的知晓率100

5、%o现场提问提问不合格扣1分/人次2医疗垃圾收集分类处置符合要求。现场检查一项不符扣0.5分/处2医院感染散发、爆发病例在规定的时限内上报感染管理科。查阅病历迟报一例扣1分/次、漏报一例扣2分/次；爆发扣3分/次3医医务人员知晓爆发的报告流程及处置预案。现场提问提问不合格扣0.5分/人次2院感染管理75分医院感染病例使用抗生素前应正确采集标本，送细菌学检查。查阅本月上报院感病例及微生物报告单能采样的不做扣0.5分/例4多重耐药菌患者管理符合规范。查阅微生物室反馈单现场检查一项不合规范扣1分/例5医务人员了解本重点部门前5位的医院感染病原微生物名称、耐药率。现场提问提问

6、不合格扣0.5分/人项5手术预防使用抗菌药物的时间控制在麻醉开始时，即在手术室使用（剖宫产手术除外）；品种、疗程合理。抽查病历不符合规定扣1分/例•项5相关人员知晓围术期预防性使用抗菌药物规范。现场提问提问不合格扣1分/人次21类切口手术预防使用抗生素比例不超过30%,1类切口手术部位感染率低于0.5%。查当月出院病历一项不符扣1分2医院组织的医院感染及传染病知识培训，参加人数>1/2o查阅签到册不符扣2分2医务人员掌握标准预防、职业卫生防护等知识并落实到工作之中，科室防护用品储备到位。现场提问“标准预防”概念、血源性职业暴露的应急处理方法和报告程序。查看防护用品使用

7、、储备的情况。不能正确回答或不会使用扣0.5分/人，防护不到位或使用不正确扣0.5分/人，无防护用品扣1分，防护用品不合格扣1分35分科室分管区域内无烟具摆放、禁烟标志醒目；发现患者、家属以及来访者吸烟，及时劝阻；保证禁烟区内无烟味、无烟头。现场查看发现烟头扣0.5分/个，一项不符扣1分5