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1、术后早期炎性肠梗阻的治疗策略【关键词】术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻(EPII)占腹部手术后肠梗阻的20%,是常见的并发症，处理不当往往会引起肠痿、重症感染和短肠综合征等严重并发症，甚至死亡[l]o因此提高对EPII的认识有重要意义。我院于1996年1月〜2007年1月共收治65例此类病例，现将其诊断和治疗报告如下。1资料与方法1.1一般资料术后早期炎性肠梗阻65例，男42例，女23例,年龄1〜68岁。发病前手术类型：阑尾切除术后15例，肠梗阻12例,结直肠手术10例、胃手术8例、肝脓肿切开4例，外伤性肠穿孔3例、剖宫产1例、腹
2、腔镜卵巢癌根治3例、腹腔镜胆总管切开取石2例。曾行手术次数：一次手术50例，二次手术10例，三次手术以上5例。1.2临床表现腹胀61例，腹痛52例，呕吐40例,发热28例。主要体征：腹部压痛62例，按压有坚韧感59例，肠鸣音减弱50例,低蛋白血症35例，屯解质紊乱30例，肠腔积气、积液45例。1.3肠梗阻出现的吋间术后1周42例，术后1〜2周20例，2周以上3例。1.4治疗方法非手术治疗57例，包括：(1)持续有效的胃肠减压；(2)尽早肠外营养支持(TPN)且行中心静脉置管至正常饮食；(3)应用纶长抑素，对于消化液丢失多(>60
3、0ml/d)的患者用施他宁3mg12h,持续静脉注射;(4)应用肾上腺皮质激素地塞米松5mg/12h,静脉注射，维持7〜10天；(4)早期肠内营养，对肠鸣音渐活跃,腹部明显变软，胃液减少早期应用；(5)应用广谱抗生素及甲硝哇，由于人多为腹部感染性手术，对发热、伤口红肿热痛及腹部压痛明显者应用；(6)温盐水洗胃和灌肠。手术治疗8例，包括：肠粘连松解排列术3例，开关手术3例，肠脓肿切开引流2例。2结果57例非手术治疗平均肠功能恢复时间为7天，从症状出现到出院的平均住院时间为12天，而8例手术治疗病例平均肠功能恢复时间10天，平均住院时间2
4、0天。3讨论3.1关于诊断符合下列条件：(1)有近期(1〜3周)腹部手术史，尤其是短期反复手术，术中广泛分离粘连的历史；(2)有呕吐、腹胀，停止排气、排便等肠梗阻表现，但无明显腹痛等机械性肠梗阻症状；(3)体检时发现腹部质地坚韧，肠鸣音减弱或消失；(4)腹部CT表现为病变区域肠壁水肿、增厚、边界不清，没有高度扩张的肠管,X线未见明显气液平；(5)排除腹腔感染、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻和假性肠梗阻等［2］。3.2关于治疗3.2.1非手术治疗1989年Picldeman提出手术后早期小肠梗阻多数是由于粘连与炎症引起，宜先行非手术治疗的观
5、点［3］。此观点代表了当前治疗炎性肠梗阻的基本策略，理由：(1)炎性肠梗阻有其特殊的病理4:理改变，炎症控制后，肠梗阻有其特殊的病理&理改变,炎症控制后，肠梗阻的症状将随之解除，这类肠梗阻常伴肠祥相互粘连，无狭窄现象。(2)腹部手术后都会发生腹腔内粘连，有一部分患者的粘连可自然消退而自愈，另一部分患者经过一段时间非手术治疗后即使梗阻尚未解除，腹腔内粘连和炎症也明显改善，此时手术往往简便易行，并发症少，恢复快［4］。(3)EPII肠管高度水肿和紧密粘连，其至呈脑回状或板块状，手术极为困难［5］。临床研究证实［1,5］,采用以营养支持+生
6、长抑素为主的非手术治疗炎性肠梗阻，使绝大多数患者的病情有效缓解。根据报道近1000例肠痿患者，1/3系EPII手术所致［5］,—方面炎性肠梗阻治疗时间大、禁食长，近期反复多次手术，常营养不良。龚剑峰等报道50%患者在入院时即存在营养不良，易造成患者营养状况恶化和肠壁水肿。本组患者入院营养不良者为35例，与报道相似，均行中心静脉置管全肠外营养支持治疗，并及时补充电解质。生长抑素或其类似物抑制胃肠道激素释放及消化液分泌，同时，可减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维持肠黏膜屏障的完整性［6］。本组35例对消化液丢失大于60
7、0nil/d静注施他宁，效果明显。由于在炎性肠梗阻早期肠管纤维蛋白渗出，水肿等病理生理改变最为显著，而肾上腺皮后激素具有确切的抗炎和减轻术后肠管粘连的作用［7］,激素宜及早、短期，小剂量地塞米松治疗1周以内停止，同时加用西咪替丁静滴。本组患者无伤口裂开和应激性溃疡发生。出肠蠕动功能恢复时，其指标：腹胀痛消失，肠鸣声活跃腹部柔软，胃管引出清亮不含胆汁液体小于400ml时［5］,可及早肠内营养，具有促进胃肠蠕动的作用，并能避免肠黏膜萎缩和细菌移位的发生，显著降低治疗费用。同时可加用全胃肠道促进西药（西沙比利）加快胃肠蠕动功能的恢复，本组给
8、予瑞素1〜2瓶/d,除2例胃肠反应，2例腹泻外均良好。3.2.2手术治疗非手术治疗是治疗EPII的可行方法，但并非一成不变，Pleldeman认为经过10〜14天非手术治疗不缓解应予手术［3］。部分患者在非手术治疗过程中
