社区卫生诊断调查问卷

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1、附件2表1・城市地区家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答1近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）2其中：有儿人八口在本地？3您家住房类型是下列的哪一种？⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土棚土坯平房⑷其它44.1您家实际生活住房建筑面积约多少平方米？4.2人均住房面积是多少？5您居住小区环境卫生（1）好（2）中（3）差6您家是否经常通风？（1）每周通风0-2次（差）（2）—周通风3-5次（中）（3）每周5次以上（好）7您家的清洁状况（1）好（2）中（3）差8您家4・10月是否有蚊子、苍蝇？（1）没有（好）（2）蚊子或苍蝇1・2只（中）（3）蚊子或苍蝇

2、2只以上（差）9您家距离最近的医疗点有多远？⑴不足1公里（2）1-（3）2-（4）3-（5）4-（6）5公里及以上10下列哪类医疗单位离您家最近？⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院（5）县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它11从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？12假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采収哪种办法？⑴打急救电话（如120或999）⑵打医院的电话⑶打熟悉医生的电话⑷派人去叫医生（5）自己送病人去医疗单位⑹在家自我医疗（7）不知道13您家平均每刀总收入是多少元？（

3、包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）14您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？15其屮：食品支出多少元？16您家是否饮用自来水？（1）是（2）否17您家是否使用煤气/天然气？（1）是（2）否18您家是否安装纱窗？（1）是（2）否19您家能否做到一人一牙刷？（1）是（2）否20您家能否做到一人一杯？（1）是（2）否21您家能否做到人二毛山？22使用厕所情况（1）室内水冲式厕所（2）室外厕所（3）公共厕所23您家是否备有保健药箱？（1）是（2）否24您家是否经常对碗筷进行消毒？（1）是（每月1次以上）（2）否25您家是否有健康教育书籍（1）有（2）没有26您家是否为低保户？⑴是⑵否

4、27若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？⑴劳动力少（2）自然条件差或灾害（3）因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病⑸失业或无业⑹人为因素（如赌博等）⑺其它28若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少兀？（没有填0）29您家的医疗费用负担情况（1）社保（2）自费（3）公费（4）合作医疗（5）统筹（6）其他表2・家庭成员健康询问调查表被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）010203040506A.个人基本情况1成员姓名：（01填写户主的姓名）2与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女（5）父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3下列调查问题将由谁回答：⑴自己回答

5、⑵由他人代答4他人代答的原因：⑴本人外出⑵本人太小⑶本人头脑不清⑷本人不愿意回答5性别：⑴男⑵女6民族：⑴汉族⑵其它7出生日期：（年）8（月）问题9J2由15岁及以上成员回答，15岁以下儿童继续回答12以后的问题9婚姻状况：⑴未婚⑵已婚（3）离婚⑷丧偶⑸其它10文化程度：⑴文盲半文盲⑵小学（3）初中⑷高中技校⑸中专⑹大专⑺大学及以上11就业状况：⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业12职业类型（询问在业或离退休人员）：⑴机关、企事业单位管理者⑵专业技术人员⑶一般办事人员⑷个体工商户⑸商业/服务业员工⑹非农业户口的产业工人⑺在城市务工的农民⑻在农村从事非农业劳动的农民⑼农业劳动者（从事农林牧

6、渔工作）被调查成员编码01020304050613您经常在下列的哪类医疗单位就诊？⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它14选择上述单-位就诊的主要原因是什么？⑴距离近⑵收费合理⑶技术水平高⑷设备条件好⑸药品丰富⑹服务态度好（7）定点单位⑻有熟人⑼有信赖医生（10）其它15如果经常就诊单位不是社区卫生服务站或中心，不去的原因是什么？⑴距离远⑵收费不合理⑶技术水平低⑷设备条件差⑸药品种类少⑹服务态度差（7）不能报销⑻无熟人/信赖医生⑼其它16您IT前参加了哪种社会（非商业）医疗保险？⑴城镇职

7、工基本医疗保险⑵城镇居民医疗保险⑶公费医疗⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加17如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？18除了上述保险，您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险？（1）是（2）否19您是否购买了商业医疗保险？（1）是（2）否20若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？B.患病及受伤情况21调查前14天内，您是否觉得冇身体不适？⑴是（转问表6）⑵否22半年内您是否