第八讲心衰临床辨治体会

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1、第八讲心衰临床辨治体会…说说心衰临床应注意的方面上一讲，稿子的写法和体例和前几讲都不一样，估计大家对书评-•类的可能很少感兴趣，希望在这儿能够学点实在实用的东西，呵呵〜我那是临时从以前的讲稿小抽出来的，上周由于工作太过紧张，没时间给大家写稿，但说过一周一篇，总要算数的，只好拿那帖稿充数，今天重新补过，呵呵〜。此是闲话，下面我和大家说说我在临床上辨治心衰的体会。虽简而平淡，却是临证心得！一、言病机，心衰系本虚标实心衰一证多由心病久病不愈或失治误治，迁延数年而来，少数系重病大病脏器受损而致。其病机关键是本虚标实，虚多表现为气虚、阳虚，阴虚、血虚者亦冇之。大

2、凡肺心、冠心、高心、风心等以气阳虚为多见；甲亢导致心衰者常有阴虚表现,血虚者多见于贫血性或肾衰日久者（由于促红细胞生成素减少而致贫血）此是大概，不可胶柱鼓瑟。阴虚一证多与目前使用西药利乐冇关，大家可以回想临床，只要使用利尿剂数F1,一般多有舌红无苔，口渴等证，此是药物所致，当记住。标实为水、瘀、痰、湿四字，参阅相关内科书籍，此不难理解，不再赘言。气、阳虚为心衰最宜重视的方面，牢记，不可轻易的损阳耗气，此是关键。病位在肺、脾、肾、心，屮医之辨证用药尤以肺、肾为要，大凡喘、肿之证，为心衰临床最突出表现，从肺肾入手!喘平肿消，从脾肺、心脾入手，补肺健脾或补益

3、心气健脾。二、论治法，先当护固气阳为先心衰Z治，多从肺胀、喘、哮、水肿等入手辨治，其治疗关键，最重要处是不可损阳耗气，何也？心衰日久，未有不耗气损阳者，其临床多表现为心肾阳虚、心帅气虚、心肺阳虚、心脾气虚，间或挟有水、瘀、痰、湿。或云冇阴虚水停一证,然未见一证系纯阴虚者，试想临床心衰,有几人能无动则气促，气短不足以息者？心、肺气虚者无时不在，不可忘Z,因此同护心气宜时刻记在心间，此吾Z心得！”久病必穷于肾”，凡肿、喘、气促气短无不与肾有关，肿多与肾阳虚气化失司有关，喘之急证多与肾阳虚不能化气行水，以致水邪凌心射肺相联，喘之缓证、气短气促亦当责Z于肾气虚

4、肾不纳气、肺不主气。”五脏交损，宜治其中”，中，何也，脾胃之气。心衰日久，各脏之证候均可见之,西医学屮言及心衰证候最易理解，可参阅之。因此治疗当屮宜吋吋勿忘顾护屮洲,况”水肿Z治，其治在脾”，”存得一•分胃气，便有一•分生机”！肺气虚为临床另一大表现，然益心气、固脾气、补肾气之药无不有益肺之作用，此用药可精简之处。最重要处：不可在用药时轻易使用有损气阳的药物。心衰日久，气竭阳耗每多见之。此在我的前二、三讲屮有失治案可参阅!前车之鉴，当重视之。三、述心得，当言临证易见错误临床上治疗心衰，尤其对于初学者来说，以下错课是极易岀现的，此是我临证20余年心得，只

5、言片语，希对各位有所帮助！1•错误一：肺心病，外寒里饮，不假思索使用小青龙汤帅心病常常曲于受寒而诱发加重，多表现为外寒里饮，小青龙为正治方，然帅心数年久咳久喘Z人，肺气无不耗散，不可轻用生麻黄，宜用苏花、白果代Z宣肺平喘。二讲屮用详论，可参考之！2•错误二：肺心病，外寒里热，孟浪使用苦寒药帅心病日久常冇心肾阳虚。若感受外邪，表现为外冇恶寒发热，里冇咳痰黄稠，口干等症，不可孟浪使用大剂苦寒，宜甘凉，勿伤已损Z气阳，用药关键在于小病即止，表解予益气方屮佐入桑白皮、鱼腥草等味。3•错误三：上寒下热证，治上而忘下心衰多出肺部感染而加重，临床上冇咳嗽咳黄痰，发热

6、诸证，同时冇下肢水肿，四肢不温、畏寒等证，此上寒下热。初学者，观肺热证急，清解肺热而忘下焦阳气虚，用药寒凉而熄已残Z阳，此大忌!宜于交通阴阳方屮佐入清解肺Z品，吾临床喜用《金匮》温经汤加鱼腥草、野养麦加减，佐入瓜萎、贝母、桔梗、桑口皮等味。或以苏子降气汤加减，当辨证施治。4•错误四：见肿就利尿，不明津液代谢Z理水肿在于心衰最为多见，初学者一见水肿就大剂使用利尿Z品。熟不知，水肿Z形成多与肾阳虚不能化气行水，脾气虚不能转运、肺气虚不能通调水道有关，其屮最重要处在肾，肾阳足自能化气以行水，凡为气阳虚者，以温阳化气为大法，佐入健脾宣帅之药。《景岳全书》云治水

7、肿：”温补即所以化气，气化而痊愈者,愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而痊愈者，愈出强勉。此其一为真愈，一为加愈,亦岂冇假愈而真愈哉？!H,《丹溪心法》云「水肿因脾虚不能制水，水渍妄行,当参以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行!我在临床喜以真武汤佐入大剂黃英、云苓。桂枝化气行水当适当用之。然亦不可忘记辨证选方。5•错误5：见舌红无苔即言阴虚，不敢使用温阳益气药此在第四讲第三点中有详论，请参阅之，我喜用全真一气汤加减。6•错误6：补气以党参代人参，不明药效治心衰，常使用需使用人参以固气，临床初学者常喜用党参代之，此为不当，党参益气而无

8、明固脱作用，不可以价廉而取之，我在临床上发现为使用人参者疗效明显高于党参!考木草多言人参有大补