发育性髋关节发育不良临床诊疗指南(0~2岁)(二)

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1、发育性髋关节发育不良临床诊疗指南（0~2岁）（二）五、0~6个月DDH的治疗方法（一）治疗基本原则对诊断为DDH的病例应早期治疗，其治疗原则包括：①获得中心复位；②维持稳定的复位；③促进髋关节正常生长和发育；④减少并发症。对0~6个月的DDH患儿，应用髋关节屈曲外展挽具或支具是治疗的主要方式[1,17,31,32,33,34]。最常用的是可活动的Pavlik挽具（连衣挽具）[35]，其他还有各种固定或半固定的外展支具，如VonRoson外展支具、Ottobock外展支具、Ilfeld外展支具等（图3）图3Ilfe

2、ld外展支具Pavlik挽具的作用及佩戴：通过屈曲外展髋关节、限制内收，使髋关节复位并维持复位；同时允许髋关节有适当的活动，保证关节软骨的营养和头臼间的力学刺激。Pavlik挽具的适应证是可复位的DDH。Pavlik挽具用于小于3个月的DDH患儿有很高的成功率，但用于年龄超过4个月或GrafⅣ型患儿成功率明显降低[33]。Pavlik挽具的禁忌证：①畸胎型（先天性）髋脱位；②伴明显肌力不平衡，如脑脊膜膨出；③伴病理性韧带松弛或关节僵硬，如艾当综合征、多发关节挛缩症；④年龄>6个月[17]。Pavlik挽具治疗的并

3、发症：①Pavlik病，如果佩戴后长期无法复位，持续后脱位的股骨头可挤压髋臼，导致髋臼后壁损伤[36]；②股骨头坏死，文献报道发生率为2.4%（0~15%）[32,37,38]；③过度屈曲导致的向下脱位[39]或股神经麻痹[40]；④其他并发症，如皮肤损伤、臂丛神经损伤、膝关节脱位。（二）髋关节发育不良伴或不伴髋关节不稳定（GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型）的治疗从第6周开始治疗[41,42]。治疗指征：GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型。治疗方法：采用Pavlik挽具或其他固定式支具治疗，佩戴时间为23h/d，允许洗澡。

4、6周复查，若超声恢复正常则终止治疗；若仍存在髋臼表浅，则继续佩戴6周。对3个月以内患儿，一般在12周内完成治疗。3个月以上患儿，佩戴时间会延长，全部治疗时间约为月龄的2倍[17]，至体格检查、超声和X线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗，Pavlik挽具可佩戴至8~9个月；对超过9个月仍残留发育不良的患儿，改用固定外展支具治疗。（三）髋关节半脱位及完全脱位（GrafD、Ⅲ、Ⅳ型）的治疗最早生后2周即开始治疗，全天24h佩戴Pavlik挽具。每周进行临床及超声检查，临床体格检查需要关注皮肤和神经方面的并发症，如

5、有需要调整角度[43]。佩戴Pavlik后第3周评估复位情况并确定后续治疗。①髋关节复位且稳定：继续每天24h佩戴Pavlik挽具3周；使用6周后改为23h佩戴（允许洗澡），每3周复查。小于3个月的患儿，一般佩戴12周可恢复正常；大于3个月患儿，佩戴时间会延长，全部治疗时间约为月龄的2倍[17]，至体格检查、超声和X线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗，Pavlik挽具可佩戴至8~9个月；对超过9个月仍残留发育不良的患儿，改用固定外展支具。②髋关节复位但不稳定：脱掉挽具后仍然脱位，更换为固定外展支具[44]，

6、每3周复查。复查时若稳定，则更换为Pavlik挽具，治疗同①；若仍不稳定，则继续使用外展支具。治疗至体格检查、超声和X线片完全正常。③仍然脱位（复位失败）：弃用Pavlik挽具治疗，闭合或切开复位+关节造影+人类位石膏固定（图4）。图40~6个月DDH诊疗流程六、6~18个月DDH的治疗方法6~18个月DDH患儿的治疗目的：中心复位并维持复位，防止股骨头坏死。治疗方式可选择闭合复位和切开复位，闭合复位为首选。（一）复位前牵引仍有争议。以往认为术前牵引能够减少股骨头坏死的风险和切开复位的概率[45,46]，家庭牵引

7、可降低医疗费用[47]。但在更多的文献中牵引并未降低股骨头坏死的发生率[48,49]；且在实际操作中，牵引多为垂直悬吊牵引，理论上并不能放松髂腰肌和内收肌[50]，因而无法增加闭合复位的成功率。不推荐在闭合复位前常规行牵引治疗。（二）闭合复位闭合复位在全麻下进行，术中可行髋关节造影证实复位效果（推荐但不是必须）。闭合复位前根据内收肌是否紧张行内收长肌切断，必要时同时切断髂腰肌肌腱。以轻柔的Ortolani手法复位，并记录最大外展度数及内收脱位时的外展度数，两者差值为复位安全区[38]。内收肌和髂腰肌的松解有助于增

8、加安全区。同时记录是否需要内旋来维持复位。如果安全区[51]，此时可结合造影结果考虑切开复位。（三）髋关节造影髋关节造影时患儿平卧位，可选择正前方或内侧（内收肌下方）入路，术中辅助透视。正前方穿刺入路：穿刺点位于腹股沟中点股动脉外下方1cm处，垂直入针；内侧穿刺入路：穿刺点位于内收长肌下方，针尖指向同侧肩锁关节。术中透视：造影池[51,52,53]；造影池过宽（>7mm或