高血压治疗的新认识和展望(三穗)

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1、高血压诊断及治疗的新认识和展望贵州省人民医院心内科蒋清安DepartmentofCardiology,GuiZhouProvincialPeople’sHospital内容高血压定义高血压诊断及鉴别诊断高血压降压目标联合治疗高血压定义※项目临床意义血压定义动脉内的血液对血管壁的侧压力;通常以mmHg表示高血压定义(1)一种以动脉血压升高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。（2)在未服药的情况下，成年人（≥18岁）收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。(3)24h动态血压平均≥130/80mmHg;日间≥135

2、/85mmHg(男)夜间≥130/80mmHg(女)夜间≥125/75mmHg原发性高血压机制成人血压分类类型血压（mmHg）理想＜120/80正常＜130/85正常高值SBP130~139DBP85~89高血压1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchIntern

3、Med1997；157：2413-46高血压前期高血压的诊断程序门诊血压测量持续升高靶器官损害家庭血压监测24h动态血压监测连续门诊和家庭血压监测开始治疗无低低是高高高血压患者的心血管危险分层评估指标※主要危险因素靶器官损害/临床心血管疾病吸烟心脏病血脂异常左室肥厚糖尿病心绞痛60岁以上既往冠脉再血管化史性别（男性或绝经后女性）心力衰竭早发的心血管病家族史脑卒中或一过性脑缺血发作女性＞65岁肾病男性＞55岁周围动脉疾病视网膜病高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级(mmHg)危险组A(无危险因素;无TOD/CCD)危险组B(至少一个危险因素,不包括糖尿病;

4、TOD/CCD)危险C(TOD/CCD和/或糖尿病,伴或不伴危险因素)正常高值(130~139/85~89)生活方式调整生活方式调整药物治疗1级(140~159/90~99)生活方式调整(直到12月)生活方式调整(直到6月)药物治疗2级和3级(>160/>100)药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害/临床心血管疾病继发性高血压的特征起病在20岁之前或50岁以后血压水平超过180/110mmHg靶器官损害眼底表现2级以上血肌酐＞1.5mg/100ml心脏增大或左室肥厚提示继发性原因的线索无诱因的低血钾腹部杂音血压波动伴心动过速、出汗、震颤家族性肾

5、病对常规治疗方案反应较差高血压的继发病因检查指南诊断诊断程序初始检查附加检查慢性肾脏疾病尿常规、血清肌酐、肾脏超声同位素肾扫描、肾脏活检肾血管疾病卡托普利激发的同位素肾扫描、B超MRI或CT血管显影、主动脉X线摄片主动脉缩窄下肢血压B超、主动脉X线摄片原发性醛固酮增多症血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮盐负荷后血浆及尿醛固酮水平、肾上腺CT及静脉取样库欣氏综合症地塞米松实验肾上腺CT和闪烁扫描嗜鉻细胞瘤血浆、尿液甲氧肾上腺素尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺闪烁扫描高血压危象的临床特征血压：舒张压＞140mmHg眼底：出血、渗出、视乳头水肿神经系统：头痛、意识模糊、嗜睡、昏

6、睡、失眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作心脏：心尖抬举样搏动、心脏扩大、充血性心衰肾脏：少尿、氮质血症胃肠道：恶心、呕吐什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示更高的高血压危险性冠状动脉缺血冠状动脉性心脏病心血管死亡率理想的心率目标理想的心率55～65次/分如能耐受更低则更好生活方式调整来预防或治疗高血压调整评价维持理想体重BW每减少1Kg可使BP下

7、降1.6/1.1mmHg参加耗氧多的体育活动可使BP下降13/8mmHg(30~40min/d，mostdaysoftheweek)进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量将盐摄入量限制在≤100mmol/d可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg(2.4gNaor6gNacl)维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入将酒精摄入量限制在≤30ml/d可使SBP下降2.5~4mmHg(女性和低体重者≤15ml)戒烟由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受

8、非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药