高血压治疗热点的回眸与展望

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1、2010年高血压治疗热点的回眸与展望北京大学人民医院孙宁玲尽管我们所关注的各国新的高血压指南在2010年一直没有公布。但高血压防治领域仍有值得关注的部分。关注点主要围绕着血压的目标，高血压的治疗质量，以及降压过程要关注降压药物的安全性及个体化。一、血压治疗认识的热点1・降压目标与J-Curve现象：2010年在不同的国际会议上,各国乂强调本国目前的血压目标。即：一般高血压患者血压仍<140/90mmHg,高危患者（糖尿病、冠心病、脑卒中）血压应<130/80mmllgo从2009年的欧洲指南再评价中的分

2、析中显示，尽管有些高血压高危患者的临床试验（糖尿病）血压控制没有达标（<130/80mmHg）但部分患者仍可以看到了获益（主要终点卜-降为阳性结果），而有些高危患者（冠心病、脑卒中）血压虽然已经达标，但临床终点却没有获益。如何解释这些现象。在2010年发表的多个学术报告屮，通过回顾以往高危人群的临床试验，以降压出现的J-Curve现象來部分的解释。在这些试验屮回顾了Value研究,fvere研究（均为高血压的高危人群试验）也回顾了高危的冠心病人群的试验（包括了TNT试验）结果显示：当收缩压低于115-1

3、20inmHg以下或舒张压在平均65mmHg以下则心血管事件的发生出现了增高的趋势。在美国ACC年会也报告了2个重要的研究：ACCODE研究降压亚组分析，结果显示：糖尿病患者，强化降压组（血压SBP<120mmHg）与常规降压组（SBP<140mmHg）比较，主耍心血管事件的一级终点2组没有差别，而强化降压组不良事件却冇增加的趋势。另一试验INVEST研究是冠心病伴糖尿病患者的血压亚组分析:探讨强化降压组（SBP<130mmHg）与血压控制不良组（SBP>140mmHg）及与常规降压组（SBP130-1

4、40mmHg）Z间终点试验的差别。结果显示：强化降压组心血管终点爭件的降低差于常规降压组，主要原因也同样是由于存在J-Curve现象（即高危人群血压降得过低使心血管事件增加）。综上所述以上高危人群血压降低时应当关注血压的低线，H标血压首先是〈140/90mmHg,适度降低血压，不要过度下降，主要依据重要器官灌注（心脏冠状动脉以及脑血流的灌注）适应为H标。2.从对血压波动性的亚组分析结果的解读，认识到血压控制不仅要注意目标，更要关注药物的降压质量，即：血压控制的平稳:近年公布的一些临床试验给人们一些疑虑，

5、例1：LIEF研究发现：两组活性药物（氯沙坦与阿替洛尔）比较，两组血压相差不到lmnillg,但主要终点试验出现明显差别，以ARB为基础的治疗临床获益明显优于受体为基础的治疗。例2：ACCOMPLISH研究发现：两组活性药物（ACEI+CCB与ACEI+利尿剂）比较，两组血压只差0.9mmHg主要终点试验在ACEI+CCB组显箸降低（与对照组相比降低一级事件风险降低20%）0如何解释这些不依赖于血压降低所获得的临床现象？2010年美国ACC年会公布了ASCOT-BPLA血压变异性亚组分析的结果，结果提示

6、：不论是诊室间的随访血压数值还是诊室内的血压数值的毎一次标准差，在CCB（氨氯地平）为基础的联合治疗组均明显低于B-受体阻滞剂邙可替洛尔）为基础的联合治疗组。从而提示优化的降压方案具有改善血压变界性的益处。从ASCOT-BPLA研究中认识到：血压的变异系数要比平均动脉压更璽要。由此可见我们在血压控制的评价上，我们除了耍评估患者是否达标，还应评价患者的血压控制的是否平稳。口前从降压药物对血压变异性影响的临床荟萃分析屮发现，CCB在改善血压变异性方1们效果故好。何种因素对血压波动产生不良的影响呢？从基础和临

7、床研究中发现:高盐摄入的患者、动脉僵硬度大的患者，高交感活性患者以及吸烟患者均容易发生血压变异性的异常。因此，在降压策略上应当关注上述危险，选用合理的药物尽可能降低血压的异常变异性。合理的联合会进一步降低血压降低事件。2010年美国高血压学会（ASH）发布联合应用降压药物意见书屮提供了最佳的方案。对于降压药物的联合应用，应把握好总的原则，即机制合理（不同机制联合）、药效叠加、不良反应少、有循证证据支持、临床实践证实有效的药物联用方式应为优先推荐方案，例:ARB或ACEI+CCB或利尿剂。至于CCB+利尿

8、剂，意见卩中并非优先推荐、但可考虑应用。这类形式的联合从机制上考虑也并非完全符合优先推荐的原则，但是循证医学证据确定是有益的（Value和Fvere研究）。而意见卩上提岀不推荐的联合方案是：ACET+ARB以及B-受体阻滞剂+利尿剂。此些联合方案既没有机制上的合理性，在临床试验上又不能有效地降低心脑血管事件。二、2010年高血压治疗中更关注了药物的安全性1、ARB与癌症风险：2010年6月《柳叶刀・肿瘤学》（TheLancetOncolog