24 烧伤病人的麻醉

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1、第二十四章烧伤病人的麻醉教学要求1、掌握烧伤病人的麻醉特点。2、了解烧伤后病人的病理生理变化。3、了解烧伤病人的常用麻醉方法、麻醉选择及围术期处理。重点／难点烧伤病人的麻醉特点浅Ⅱ°烧伤Ⅰ°烧伤燒燙傷深二度深Ⅱ°烧伤Ⅲ°烧伤烧伤病人的病理生理变化烧伤对局部组织的损伤根据损伤的深度、病理变化及临床表现将烧伤分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°，又将Ⅱ°再分为浅Ⅱ°及深Ⅱ°。烧伤面积与烧伤严重程度的估计以烧伤区占体表面积的1%表示。我国将烧伤严重程度分为四级九分法将体表分为11个区，每区各占体表的9％，加会阴部1％，共为100％。其分布是：头、面、颈为9％（各占3％），双上肢为2个9％，躯干前后加

2、会阴部为3个9％，双下肢包括臀部为5个9％新九分法是将人体各部位定为若干个9%（主要适用于成人）。中国新九分法部位面积儿童头颈头39+12-(age)面39颈3双上肢双上臂79*2双前臂69*2双手5躯干胸腹部139*3背部139*3会阴部1双下肢双臀59*5+1-(12-age)双股219*5+1双小腿13双足7对红细胞的损害烧伤毒素的生成氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成疼痛的影响能量代谢改变体液改变酸碱平衡改变免疫系统变化心血管改变呼吸系统改变肾改变烧伤对全身的损害烧伤病人的麻醉特点大面积严重烧伤，特别是伴有头、面部、呼吸道等特殊部位的烧伤，麻醉处理十分困难，这是由于：常

3、伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡---术前均需适当纠正，否则难以耐受麻醉疼痛难忍-----术前即应充分止痛头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损-------麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理，术前应行气管造口术。吸入性损伤（呼吸道损伤）轻度：烧伤在咽喉以上，口鼻咽黏膜发白或脱落、充血水肿、分泌增多、鼻毛烧焦、刺激性咳嗽、吞咽困难或疼痛等。中度：烧伤在大支气管以上，除有上诉症状外，尚有声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，常含有黑色炭粒。重度：烧伤深及小支气管以下，除有上述症状外，呼吸困

4、难发生较早且严重，往往不能因气管切开而改变，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量、CVP、心率、ECG等变化，了解循环情况。全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症。病人常需施行多次手术和麻醉，每次手术不仅出血多、时间也长，机体消耗严重，常难承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药，但应妥为固定。烧伤病人手术常用麻醉方法氯胺酮麻醉。冬眠合剂复合麻醉。静吸复合麻醉。其他麻醉方法如臂丛阻滞、脊麻或硬膜外麻醉，局部麻醉。

5、烧伤手术的麻醉选择早期清创术麻醉一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复合麻醉。早期切痂术麻醉对大面积切、削痂或躯干部位的切、削痂手术，以选用氯胺酮静脉麻醉、冬眠合剂复合麻醉或静吸复合麻醉为佳单纯上肢切、削痂植皮术，可选用臂丛神经阻滞麻醉单纯下肢切、削痂植皮术，可选用脊麻或硬膜外麻醉。取皮与植皮术麻醉小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮术，可在氯胺酮静脉复合麻醉或静吸复合麻醉下施行。大换药麻醉可考虑给一定量镇痛药、镇静药、冬眠合剂Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅳ号液，氯胺酮较常用。烧伤病人围手术期处理围手术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后

6、恢复顺利。烧伤病人围手术期处理至少包括以下几方面内容：给足量镇痛、镇静药充分止痛及消除病人精神紧张常用的镇痛、镇静药有：哌替啶，吗啡，芬太尼，氟哌利多，地西泮，咪达唑仑及冬眠合剂等。及时纠正脱水及酸中毒胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积为0.5ml/kg。电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积为1ml/kg。水分（5%～10%葡萄糖液）成人为200ml。上述计算量的一半于伤后8h内输入，另一半于以后的16h内输入。伤后第二个24h的补液量，除水分仍为200ml外，胶体液与电解质液补给量均减半。不管应用何种方法计算液体需要量，只能是

7、估计量，不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、CVP、排尿量去评估液体是否已补足。积极治疗毒血症及败血症支持呼吸功能监测SpO2及PETCO2分压，可随时了解病人呼吸功能情况，一旦SpO2低于90%，说明病人已出现低氧血症，应及时进行氧治疗，PETCO2升高并非通气不足所致，说明肺泡功能已严重障碍，此时应给大剂量激素、呋塞米以及改善循环的药物治疗。维护良好循环功能补足循环容量，努力改善呼吸功能给大剂量皮质激素保护心肌、改善微循环及对抗有毒物质对心肌与周围循环的影响。当CVP升高而血压趋于降低