24章 烧伤病人麻醉

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1、第二十二章烧伤病人麻醉郧阳医学院麻醉学系教学目的掌握：烧伤病人围术期处理、麻醉的选择及麻醉管理熟悉：烧伤后病理生理变化（体液、能量代谢、酸碱平衡、心血管及呼吸功能及肾脏功能的影响）熟悉烧伤病人麻醉的特点及常用麻醉方法了解：烧伤面积与严重程度的估计方法，了解烧伤对免疫系统的影响皮肤的结构表皮：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层真皮层：乳头层、网状层皮下组织：结缔组织、脂肪组织烧伤的分度Ⅰ°烧伤：表皮的前四层损伤，基底层健在。再生能力强浅Ⅱ°烧伤：伤及真皮乳头层。渗出明显、有水泡形成、剧烈疼痛深Ⅱ°烧伤：伤及全真皮层。留有瘢痕Ⅲ°烧伤：伤及全皮层烧伤面积的估算按体表面积划分为11个9％的

2、等份，另加1％头颈部：1个9双上肢：2个9躯干：3个9双下肢：5个9加1烧伤严重程度的估计烧伤严重程度分为四级(l）轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积在9％以下(2）中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积为10％一29%；或Ⅲ°烧伤面积不足10％(3）重度烧伤：Ⅱ°烧伤面积为30％一49%；或Ⅲ°烧伤面积为10％一19%；或已发生休克；或伴有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤(4）特重烧伤：烧伤面积在50％以上；或Ⅲ°烧伤在20％以上；或已有严重并发症烧伤病理生理变化及临床分期一）急性体液渗出期二）感染期三）修复期一）急性体液渗出期1.体液渗出：一般要持续36－48小时，烧伤早期的休克基本是低血容量休克：伤后2－3小时最为

3、急剧，8小时达高峰，随后减缓。因此，积极的液体治疗，是烧伤后体液渗出期治疗的主要内容2.红细胞破坏3.烧伤毒素的生成：烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱4.氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成5.疼痛的影响特别是浅Ⅱ°烧伤，局部疼痛十分剧烈，疼痛所致的神经内分泌影响多为交感兴奋，垂体－肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，血中皮质醇、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺均增高　　疼痛的心血管反应多表现为血压上升、心率增快。强烈疼痛可使心率缓慢、血压下降，甚至休克　　由疼痛引起的这些应激反应，可明显消耗机体各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭6.能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染

4、严重程度及开放创面的持续时间有关，因此，及时对烧伤病人行营养支持十分重要7.酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒原因：能量消耗增多；组织低灌流；肾功能障碍：H＋不能排出，消耗HCO3-8.免疫系统变化：主要是T淋巴细胞减少；严重烧伤后，补体水平下降、纤维结合蛋白含量与生物活性下降9.心血管改变烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变急性心力衰竭：其诱发因素是心动过速、静脉回心血量减少、冠状动脉循环血量减少和心肌抑制因子的影响。此外，烧伤时严重肺部感染和败血症亦可诱发心衰心律失常的原因有：①疼痛引起的应激反应；②严重感染与败血症；③严重呼吸系统病变；

5、④水与电解质失衡；⑤并发心肌炎等微循环改变，主要改变是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成10.呼吸系统改变主要病变是肺部病变，如充血性肺不张、肺炎、ARDS等11.急性肾功能衰竭严重烧伤后，可因血容量减少、肾毒性物质生成、弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾功能衰竭二）感染期烧伤水肿回收一开始，感染就上升为主要矛盾，并持续到创面愈合三）修复期修复贯穿全程，浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复第二节烧伤病人的麻醉特点和围手术期处理一、烧伤病人的麻醉特点1.此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡，术前均需适当纠正，否

6、则难以耐受麻醉2．由于皮肤广泛烧伤，病人疼痛难忍，术前即应充分止痛3．头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理，术前应行气管造口术4.对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量、CVP、心率等变化，了解循环情况5.严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症6.大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药，但应妥善固定二、烧伤病人的常见手术及麻醉选择1．早期清创术麻醉大面积烧伤后的

7、早期清创术应在休克被控制后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复合麻醉2．早期切痂术早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定，轻度或中度烧伤，可在伤后立即进行，重度烧伤须于48h后进行，因烧伤48h后休克已被控制，对躯干部位的，以选用氯胺酮静脉麻醉。单纯上肢的，可选用臂丛神经阻滞麻醉。单纯下肢的，可选用脊麻或硬膜外麻醉3．取皮与植皮术小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮