胃十二指肠外科

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1、胃十二指肠外科疾病1正常的胃(大体)23胃分部45正常的胃幽门部(大体)6胃的动脉78胃的淋巴引流9101112胃的生理胃的功能:近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(<2mm)、搅拌、初步消化胃的运动:近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩)远端胃(L胃窦):蠕动胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。神经调节:副交感和交感13胃的分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。壁细胞—HCl和抗贫血因子主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞

2、—碱性粘液G细胞—胃泌素/促胃液素D细胞—生长抑素肥大细胞—组胺嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺(5-HT)14胃的分泌自然分泌(消化间期分泌):基础胃液刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)—促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑制胃酸分泌。15十二指肠的解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、胆汁

3、、胰液十二指肠粘膜Brunner腺—碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK→刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放→进一步抑制胃酸分泌)1617胃十二指肠溃疡的外科治疗Gastroduodenalulcer18概述胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulcer)统称消化性溃疡(pepticulcer)多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1胃溃疡5%癌变19病因、病理病因:胃酸“自家消化”。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受

4、损:非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径＜2cm，深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。20临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡:节律性不如胃溃疡餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃

5、溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难21胃角部溃疡(H1期)22胃角部溃疡(A1期)23胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕24外科治疗适应证内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变巨大溃疡(＞2.5cm)穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。25外科治疗溃疡病的理论根据和地位切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走

6、切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。26外科治疗溃疡的手术方法胃空肠吻合术仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；迷切辅助；无胃大部切除的条件。27胃大部切除术切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。病灶本身可旷置。28毕罗(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃溃疡。29BillrothI式胃大部切除术方法的变迁30毕罗(Billroth)氏Ⅱ式1885年。优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生

7、理的改变较多，引起并发症的可能性较多。31Moynihan32BillrothⅡ式胃空肠吻合的不同方法胃-空肠Roux-en-Y吻合3334胃大部切除术的共同原则：胃切除范围:2/3～3/4，≥60%。溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank)吻合口大小:一般3-4cm约二横指。近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。结肠前术式8～10cm，结肠后术式6～8cm。吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。35胃迷走神经切断术迷走神经干切断术(truncalvagotomy,TV

8、)选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy