《成人护理》实训指导

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《成人护理》卖训指导（供护理、助产专业使用丿主编：陈晓霞、杜娟副主编：王慧娟.绅立琴 肇庆医学高等专科学校护理系 《成人护理》卖训指导（供护理.助产专业使用丿主偏：陈晓疫、杜娟副主编：王慧攻队绅立琴者：蔡少莖（聲庆医学壽等专科学枝丿梁焕兰（肇庆市第一人民医院丿关小冷（顺德区第一人民医院J李旭孟（聲洪市第一人民医曉J姚琼珍（肇庆市第一人民医院丿卢向莉（肇庆市第一人民医院J赵觎（肇庆箧学富等专科学枝丿（聲庆市第二人民医院J饶欝云（聲庆医学嵩等专科学枝附属医院丿李杰笈（肇庆医学富等专科学枝附属医院J石凤群（聲庆医学壽等专科学枝附属医院丿黄雪飞（聲庆医学富等专科学枝附属医院J、八、•冃us《成人护理实训指导》是根据成年期常见疾病所需护理技术编写 而成。本书紧密围绕高素质技能性紧缺护理人才的培养目标，以任务驱动、项目导向为主线，以人的健康为中心、护理程序为框架，以临床实际工作过程设计实训流程，内容突出实用性，可有效提高学生的技能水平和职业能力。 项口一夕卜科手消毒技术3项口二手术区消毒铺巾术5项口三常用手术体位安置术10项口四穿无菌手术衣和戴无菌手套13项口五清创技术15项口六缝合、剪线、拆线技术17项口七包扎技术20项口八三腔二囊管压迫止血术22项口九留置“T”型引流管的护理24项口十留置胃肠减压管的护理26项口十一胸腔穿刺术的护理配合29项口十二体位引流32项口十三留置胸腔闭式引流管的护理34项口十四骨髓穿刺术的护理配合36项口十五腰椎穿刺术的护理配合38项口十六留置脑室引流管的护理41项口十七心包穿刺术的护理配合44项口十八间歇性腹膜透析的护理47 项口十九肾穿刺术的护理配合50 项目一外科手消毒技术【评估】1.操作者：手部有无炎症、皮肤破损，对消毒液过敏。2.环境是否具备外科手消毒条件及洗手设施是否齐全。【计划】1.用物准备：肥皂、感应水龙头、含抗菌剂皂液、无菌刷手刷、无菌巾、钟表、醇类手消毒剂2.环境准备：清洁、宽敞。【实训流程及要点说明】实训流程要点说明操作者准备换专用衣裤、鞋，卷袖至上臂下1/3处，戴帽子和口罩，修剪指甲清洗手臂及双手1.在流动水下湿润双手及手臂，取含抗菌剂的皂液适量，均匀涂布搓擦双手及前秤到上臂下1/3处，流水冲净2.再取适量皂液，按七步洗手法搓擦双手lmin,流水冲净1.清洗双手时，应清洁指甲下的污垢2.清洗双手时、手臂用软质的无菌刷手刷擦拭3.冲洗时避免水溅湿手术衣4.梏个手消毒过程中应保持手指朝上，计手的位置高于肘部擦干手的顺序应为：双手至手臂，并且防止污染1.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部肤2.刷手后的手臂、肘部不可触及他物，如不慎触及，视为污染，必须重新刷洗 ▼干燥双手双手fl然干燥后即对戴无菌手套1.消毒后的双手应置于胸前，肘部抬高外展，远离身体，迅速进入手术间，避免污染2.连台手术先脱手术衣，再脱手套，再按洗手规则消毒双手【评价】1•确保双手、前臂及上臂下1/3处呈消毒状态。2.保持洗手衣未被弄湿。3・选择消毒剂恰当。4.外科手消毒程序、操作正确。 项目二手术区消毒铺巾术【评估】1.手术区域的备皮效果2.患者的手术方式及消毒区域【计划】1.器械护士协助助手顺利完成手术区消毒、铺巾2.器械护士：穿手术衣，戴口罩及无菌手套，铺好器械台3.助手：穿洗手衣、尚未进行手的消毒4.环境：洁净、宽敞5.物品：器械台、小药杯内盛消毒纱块、无菌卵圆钳、巾钳、治疗巾4块、屮单2块、洞巾1块【实训流程及要点说明】要点说明实训流程 （接下页） 手术区铺巾（见图2）1.器械护士传递第一块消毒巾折边向着助手；助手接过第一块消毒巾，盖住切口的F方2.第二块消毒巾盖住切口的对侧3・第三块消毒巾盖住切口的上方4.第四块消毒巾折边向着护士，盖住切口的助手贴身侧5.将薄膜手术山放于切口的一侧，撕开一头的防粘纸并向对侧拉开，将薄膜手术山敷盖于手术切口部位6.切口部位下、上各铺中单一条7.铺洞山，开口正对切口部位，先上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾1.助手应行双手及手臂消毒后方可开始铺巾2.助手铺山时，应避免洗手衣碰到无菌山3.一般无菌手术切口周F同至少要盖4~6层无菌巾单且应下垂至台以下30cm4.操作过程中应严格无菌技术，如冇污染应立即更换01：手术区皮肤消毒范围 r®r术胡；f术-小轨郡r•术小规部「•术一人制紡和跑馬「术坍冊手术號卅r术况曲；f耒iWWF•术炜沐f1；-工恥F•术订恋手术图2：手术区铺巾 2 A【评价】1、手术区皮肤消毒完善，没冇留空隙2、手术区铺巾方法正确，有利于手术的进行3、操作过程中无污染发生 项目三常用手术体位安置术【评估】1•患者的手术方式及麻醉方式2•患者局部受压区域皮肤的情况【计划】1.巡回护士选择适当的手术体位2.巡回护士安置的体位有利于手术的进行【实训流程及要点说明】要点说明实训流程 【质量评价】1.根据手术方式安置手术体位2.安置的手术体位冇利于手术的进行3•患者舒适，无并发症发生 项目四穿无菌手术衣和戴无菌手套【评估】1.器械台上无菌手术衣及无菌手套的放置2.环境是否洁净、宽敞【计划】1.掌握穿无菌手术衣及戴无菌手套的基木方法2.掌握手术室的无菌原则3.操作者准备：穿洗手衣、戴圆帽、穿拖鞋、戴口罩且已进行了手臂的消毒4•物品准备：器械台、传统无菌手术衣、包背式无菌手术衣、无菌手套【实训流程及要点说明】实训流程要点说明穿传统手术衣（见图3）1.取出已消毒的手术衣，手捉衣领两端轻轻将手术衣抖开2.将手术衣略向空中轻抛，乘势将两手仲入袖屮3.两臂前仲4.巡回护士或其他人员从背后协助穿衣5.然后将两手交义提起腰带6.巡回护士在背后将其系住1.穿手术衣过程中应避免同其他物品接触2.穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免接触周围的人或物3.两秤不可过度外展或上举过高4.传递腰带时上身应前倾,手不可触及手术衣，II双手应交叉但腰带不可交叉5.传递腰带时手不可超过腋屮线且不可触及护士的手臂穿包背式无菌手术衣（见图4）1.戴好载菌手套后2.穿衣方法基木同上1-33.器械护士将腰带传递给术者自己系扎包背式手术衣的后页盖住术者的身后部分使其背后亦无菌。（2）戴无菌手套 详情见护理技术实训指导实训项目4 图3：穿无菌手术衣图4：穿包背式无菌手术衣 项目五清创技术【评估】1•患者病情2•患者及家属对清创术的了解及配合情况1.伤口情况【计划】1.护士准备：穿工作服、戴口罩、帽子，洗手2.坏境准备：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡3•物品准备：无菌治疗碗2只，无齿银2把，乙醇和盐水棉球若干，分放一只治疗碗两侧，无菌纱布若干，胶布、绷带、棉签、治疗巾等，根据需要备引流物或湿敷药物纱布、血管钳、手术刀、手术剪及探针 【实训流程及要点说明】实训流程要点说明 帽子，洗手屏风遮挡拆线剪、血管钳、线剪、拆线剪等要点说明项目六缝合.剪线.拆线技术【评估】1•患者病情2.患者及家屈对清创缝合术的了解及配合情况3•.伤口部位情况【计划】1.护士准备：穿工作服、戴口罩、2.坏境准备：关闭门窗，调节室温,3•物品准备：持针钳、缝针、缝线、组织银、【实训流程及要点说明】实训流程单纯间断缝合（图5）1.进针、出针:缝合时左手执有齿银,提起组织边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入组织，持针器从针后部顺势前推,从对侧穿出。2.拔针、拉线：用血管钳或持针钳夹住露出的针前端，顺针的弧度外拔，执有齿辍的左手改用中指、无名指、小指三指握有齿铁，留出的拇指和示指捏住针眼处的针和线，把线从组织拉出适当。3.打结：用手或持针钳或血管钳打结4.每缝一针单独打结1.要保证缝合创面或伤口的良好对合，缝合应分层进行，按纟R织的解剖层次进行缝介，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，皮肤两侧要对齐，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。2.注意缝合处的张力：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。连续缝合法（图6）1.基本同上1・3注意事项同上2.在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一•针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结 图5单纯间断缝合法 图7：剪线法图8：拆线法 项目七包扎技术【评估】1.患者病情2.患者及家屈对包扎技术的了解及配合情况3.包扎部位情况【计划】1.护士准备：戴口罩、帽子，洗手2物品准备：小托盘内放绷带卷、胶布，必要时备剪刀【实训流程及要点说明】实训流程要点说明 项目八三腔二囊管压迫止血术【评估】1•患者病情1.患者及家属对三腔二囊管压迫止血术的了解及配合情况3•患者鼻腔情况【计划】1.护士准备：戴口罩、帽子，洗手2.坏境准备：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡3•物品准备：1）治疗盘内放置约碗、生理盐水1瓶、小弯盘、血压计、听诊器、双气囊三腔管、血管钳、短镀子、50ml注射器2副、棉垫、小纱绳2根、弹簧夹1〜3只、纱布、胶带、棉签、石蜡油；2）牵引架、蜡绳、牵引物（砂袋或盐水瓶内装300ml水）0.5Kg、网袋;1.患者准备：知晓三腔二囊管压迫止血术的意义及注意事项【实训流程及要点说明】实训流程要点说明 项目九留置“T”型引流管的护理【评估】1•患者/家属的知识水平2•患者的病情1.“T”型引流管和引流情况【计划】1•患者/家属理解放置“T”型引流管的目的并积极配合2.“T”型引流管引流通畅，无并发症发生3.操作者：穿工作服、戴圆帽（必耍时戴无菌手套）4.物品：纸、笔、换药用物【实训流程及要点说明】实训流程要点说明核对解释核对患者床号、姓名，向患者/家属解释操作II的及过程，指导患者配介做好病情观察与记录1.观察记录引流液的量、色、质2.询问患者的食欲、消化情况，有无低钾或低钠、腹部体征的表现1.平卧时引流管不可高于腋中线，站立或活动时应低于腹切口，以防胆汁逆流。也不可太低，防止胆汁引流过量2.正常成人每口胆汁分泌量为800〜1200ml,呈黄或黄绿色，清亮无沉渣，观察记录时出现异常，应及时1.“T”型形引流管不可固定于床上，防止因翻久活动、搬动时牵拉而脱出妥善固定防脱出1.“T”型引流管应用胶布固定于腹壁皮肤2.一旦发现脱出，及时通知医生 保持引流通畅1.观察“T”型引流管是否受压、扭曲、折叠2.以离心方向挤捏，保持引流通畅。适时拔管1.冇拔管指征者可戴手套用食指和小指轻压“T”管两侧，轻轻旋转t管,缓慢拔出“T”管将引流管轻轻拔除出2.拔除后残留窦道用凡丄林纱布填塞1.拔管指征：术后2周，无腹痛、发热,黄疸消退、胆汁量〈200ml,胆道路造影通畅，夹管试验或抬高试验无不适后可拔管2.告知带“T”管出院者自我护理和观察注意事项，并口一般6W后回院复查【评价】1•患者/家属对给予的解释和护理表示理解和满意2.保持引流通畅，引流效果好，达到预期目的3.尽早发现患者的并发症及时处理 项目十留置胃肠减压管的护理【评估】1•患者的病情，患者/家属的知识水平2.胃管的情况【计划】1•患者/家属理解放置胃肠减压管的目的并积极配合2.胃肠减压管放置位置止确，达到目的，无并发症发生3・操作者准备：穿工作服、戴口罩、帽子，洗手2.物品准备：治疗盘、治疗山、弯盘（内放纱布）、胃肠减压器、胃管、20ml注射器、听诊器、岡碗（内盛水）、污物杯、棉签、胶布、石蜡油、别针【实训流程及要点说明】要点说明实训流程 （接下页） 适时拔管拔管指征：1.戴手套左手持纱布抵住鼻嶷，右手将胃管胃肠引流量减少，肠蠕动恢复，轻轻拔出►肛门排气厉可拔管。一般腹部术后2.拔管后应擦净鼻孔，清除面部胶布痕迹观2〜3天，食道及胃肠道术后5〜7天察有无呕吐及腹部体征等情况【评价】1、患者/家屈对给予的解释和护理表示理解和满意2、保持引流通畅，引流效呆好，达到预期目的3、尽早发现患者的并发症及时处理 项目十一胸腔穿刺术的护理配合【评估】1•患者的病情2•患者及家屈对胸腔穿刺术的了解及接受程度3•患者穿刺部位皮肤情况【计划】1.用物：(1)常规消毒治疗盘一套(2)无菌胸腔穿刺包：针栓接冇胶管的胸腔穿刺针、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等(3)1%普鲁卡因或2%利多卡因针剂、1：1000盐酸肾上腺素针剂、无菌手套、无菌试管、量杯等(4)治疗气胸者需准备“人工气胸抽气箱”、“吸引器”等2.操作环境：清洁、宽敞3.操作者：洗手，罩、帽子4•患者：了解胸腔穿刺术目的、步骤和配合操作的方法【实训流程及要点说明】实训流程要点说明1.告知患者术屮不能移动位置2.告知患者勿深呼吸和咳嗽3.危重者可取半卧位，患侧上肢置于头颈部，使肋间隙增宽 消毒铺巾常规消毒，打开胸穿包及手套包，术者带手套、铺洞巾厉，护士用胶布固定洞山两上角以防滑脱，并打开普鲁卡因（/利多卡因）注射液安甑，供术者抽吸作局部麻醉穿刺1.术者左手固定穿刺部位，右手持穿刺针沿局麻处肋骨上缘缓慢刺入胸腔2.将注射器接上针栓胶管，协助术者抽収胸水或气体1.一次抽液量不宜超过1000ml,以防纵隔复位太快，引起循环障碍2.需向胸舲内注入药物者，抽吸完毕后方可注射药物留取标本根据需要协助留取胸水标本1.术毕拔出穿刺针2.协助术者覆盖无菌纱布，胶布固定，撤除洞巾整理1.术后整理用物，洗手2.标本及时送检3.协助患者回病床休息观察与记录1.观察患者呼吸、脉搏、血压2.记录胸水量、颜色、性质3.观察穿刺点冇无渗血、渗液【操作注意事项】1.严格执行无菌操作技术，避免胸腔感染。嘱病人取平卧位或半卧位休息，观察病人呼吸、脉搏等情况。2.术中病人应避免咳嗽、深呼吸及变换体位。3.术屮密切观察病人冇无头晕、而色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性 咳嗽等情况，一旦发生立即停止抽液，并作相应处理。4•抽液或抽气速度不宜过快，量不宜过多，一次抽液量不超过1000ml。5•术后亦助病人卧床休息，注意观察生命体征。【评价】1•患者及家屈了解胸腔穿刺术的目的和术屮注意事项。2.穿刺及排液（排气）过程患者安全，无并发症。 项目十二体位引流【评估】1•患者病情、耐受能力、合作程度2.湿啰音集屮的部位（听诊双肺湿啰音，阅读X线胸片，以此确定有效体位引流的体位）3.X线胸片提示的病灶所在的肺叶或肺段【计划】1.操作者：着装整洁，洗手2.环境：清洁、舒适3.物品：枕头、软垫、纸巾、听诊器4•患者：知道体位引流的目的、步骤和配合操作的方法【实训流程及要点说明】实训流程要点说明核对医嘱、患者的床号、姓名实施1.解释操作日的，选择育效体位2.患者间歇深呼吸并用力咳嗽3.保持患者面部清洁，体位舒适整理1.整理床单位，协助患者休息2.整理用物，洗手1.引流时间：通常在餐前引流，每日1〜3次，每次15min2.每种体位维持5〜15min,身体倾斜10〜45度3.体位的摆放要充分考虑患者的病情和耐受力4.操作中专人守护，注意安全，防坠床5.配介叩击或震颤效果更佳观察与记录出现呼吸困难、紫纟甘等不适，应立即停止1.观察病情、牛命体征、呼吸情况。2.记录体位引流的效果，排出痰液性质、颜色和量。 【操作注意事项】1.体质虚弱、严重心功能不全或大咯血者慎用2.明确病灶部位，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。若有两个以上炎性部位，一般先以痰液较多的部位开始，然后进行另一部位的引流3.引流过程中患者如杲出现胸闷、呼吸困难、心悸、大汗时应立即停止引流，卧床休息4.每次引流后指导患者进行深呼吸运动和有效咳嗽5•备好吸痰装置，必要时吸痰。图一【评价】患者痰液引流顺利，呼吸道畅 项目十三留置胸腔闭式引流管的护理【评估】1•患者病情、耐受能力、合作程度2.患者及家属对留置胸腔闭式引流管的U的及重要性的认识【计划】1.操作者：洗手、戴口罩2.坏境：清洁、舒适3.用物：治疗车、治疗盘、水封瓶、弯盘两只（内装无齿银二把，PVP碘棉球四只、消毒纱布一块），血管钳二把、外用生理盐水、开瓶器、胶布、别针、污物筒4.患者：患者及家属对留置胸腔闭式引流管的冃的及重要性的认识【实训流程及要点说明】要点说明严格无菌操作，水封瓶每IT更换实训流程核对医嘱、患者的床号、姓名备物1.在治疗室内检杳水封瓶包消毒日期，打开水封瓶包，检查水封瓶有无破损2.连接水封瓶引流管3.向瓶内倒入外用生理盐水，长管置在液面下1〜2cm,检查水封瓶的密闭性4.保持直立位，并用胶布在瓶外做好水平面标记5.将所备用物放置于治疗车上。推至病人床旁，向病人解释取得合作（接下一页） V整理妥善固定，安置病人，整理用物实施1.正确放置引流瓶。瓶的位置与胸腔间距60〜100cm2.检査伤口，松开别针，注意保暖，挤压引流管，暴露胸腔引流管接口处，并接弯盘用二把血管钳夹住胸腔引流管近端3.消毒接口处，并止确连接引流管4.检查引流装置连接是否正确，放开血管钳，再次挤压胸腔引流管，观察水封瓶内水注波动情况1.任何情况下引流瓶都不能高于病人胸部2.要避免引流管受压、折曲、滑脱及阻塞，保持引流通畅。3.耍保持引流系统密封，胸壁伤口在引流管周围耍用凡丄林纱布包盖严密。如水封瓶破损，要立即夹住引流管，更换水封瓶观察与记录记录引流液量、色、性状【评价】1・患者及家屈了解留置引流管的目的，并能积极配合操作2.引流管保持通畅、密闭，引流效果好 项目十四骨髓穿刺术的护理配合【评估】1•患者病情2.患者及家属对骨髓穿刺的了解及配合情况3.穿刺部位情况【计划】1.护士准备：戴口罩、帽子，洗手2.环境准备：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡3.物品准备：1）常规消毒治疗盘2）无菌骨髓穿刺包，内有骨髓穿刺针、2ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布等3）其它用物：2%利多卡因针剂、无菌手套、玻片、培养皿、酒精灯、火柴、胶布等4.患者准备：告知骨髓穿刺的意义及注意事项 【实训流程及要点说明】实训流程要点说明 穿刺进针1.检查骨髄穿刺针是否完好2.将骨髓穿刺针的固定器固定在距针尖约1.0cm-1.5cm处，以左手拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨而垂直刺入，当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓慢钻刺骨质；当感到阻力消失，且穿刺针已能固定在骨内时表示已进骨髓腔3・穿刺过程中，护士嘱病人保持固定姿势勿翻动4.注意观察病人术中的反应，鼓励病人继续配合1.术中密切观察病人面色、脉搏、呼吸等2.严格无菌操作3.注意保暖，防止感染受凉拔针1.重新插入针芯,拔出穿刺针2.协助术者消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，局部加压l-2min,胶布固定1.有出血倾向者，应特别注意针孔处冇无出血，术后局部压迫时间要长2.保持局部敷料干燥整理1.幣理床单位，淸理用物2.洗手，标本贴上标签后及时送检保持病室的整洁观察记录观察并记录抽出液的颜色、性质、屋及病人的反应【评价】1.病人及家屈了解骨髓穿刺相关知识，能够配合2.准确抽取所需骨髓液，达到预期目的3.病人安全，无并发症发生 成人穿刺点位置相当于两骼后上皤连线的稍上或稍下项目十五腰椎穿刺术的护理配合【评估】1.病人及家属对腰椎穿刺术的认知、配合程度及心理反应2.病人的病情、一般情况及穿刺部位的皮肤情况【计划】1.护士准备：戴口罩、帽子，洗手2.坏境准备：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡3.物品准备：1）常规消毒治疗盘一套2）无菌腰穿包一个（内有腰椎穿刺针、镶子、洞巾、纱布、棉球、5ml及50ml注射器、试管、测压管及三通管、血管钳）3）其他物品：2%利多卡因针剂、无菌手套，根据需要备无菌试管及培养管、酒精灯、火柴、胶布、所需药物及氧气等4.患者准备：洗净穿刺部位皮肤；术前排空大小便【实训流程及要点说明】要点说明实训流程1.协助患者取左侧仰卧位，去枕，脊柱接近床沿，头部尽量向胸部弯曲，两手紧抱膝部，使两髏、膝尽量屈曲，紧贴腹部，背部弯成弓形，使脊柱后突2.注意保暖 消毒、铺巾、局麻1.协助术者常规消毒穿刺部位2.戴手套、铺洞山、局部麻醉1.范围直径在15cm以上，保证局部皮肤有效的消毒2.防止洞巾滑脱穿刺进针1.术者用带有针芯的腰椎穿刺针沿腰椎间隙垂直进针,当感到阻力突然消失表明已过硬脊膜2.穿刺过程中，嘱病人保持固定姿势勿翻动，并注意观察病人术中的反应，鼓励病人继续配合1.严格无菌操作，防止感染2.协助病人保持腰椎穿刺的正确体位,随时观察病人面色、呼吸及脉搏等,如有异常立即告知医师作出处理测压、留取标本穿刺成功后，拔取针芯，连接测压管测脑脊液压力，再留取适量的标木送检术中若发现脑脊液压力明显增高，则针芯不宜完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成3.检查穿刺针、测压管1.术毕拔出穿刺针，协助消毒穿刺部位,覆盖无菌纱布，局部加压1—2min2.胶布固定整理安置病人，清理用物，洗手观察记录1.密切观察病情2.记录脑脊液的压力、颜色、性质、量及病人的反应1.病人宜去枕平卧4~6小时，最好24小时内勿下床活动，并多饮水，以防穿刺后反应如头痛、恶心、晕眩等发生2.颅内压较高者则不宜多饮水，严格卧床的同时应密切观察意识、瞳孔及牛命体征的变化3.以及早发现脑疝前驱症状如意识障碍、剧烈头痛、频繁呕吐、呼吸加深、血压上升、体温升高等【评价】1.病人及家属了解腰椎穿刺相关知识,能够配合2.穿刺顺利，达到预期目的，术中及时观察病情变化3.病人安全 项目十六留置脑室引流管的护理【评估】1•病人及家属对脑室引流术的了解、配合程度及心理反应2.病人伤口引流情况，引流用具的清洁度，上次更换引流瓶的时间【计划】1.护士准备：戴口罩、帽子，洗手2.环境准备：清洁宽敞3.物品准备：在治疗室先准备用物：治疗车、治疗盘、治疗巾、无菌弯盘1套（内盛75%洒精棉球、银子2个、纱布2块）、有盖无菌引流瓶1个、输血皮管1副、血管钳1把,绷带、胶布各1卷。1）检查输血皮管是否密封、过期。2）用无菌方法，取出无菌引流瓶及瓶盖，检查消毒H期、引流瓶有无破损及裂缝，盖好盖子3）打开输血皮管外包装，以无菌方法消毒瓶盖4）在瓶盖上插好皮管及通气管，关好皮管开关，用无菌纱布包裹插入处，外绑绷带（用双套打结）5）再整理用物。4.患者准备： 【实训流程及要点说明】实训流程要点说明 整理1.取下原引流瓶询，先关闭原引流开关,以免液体流出，造成污染2.整理用物，再妥善女置病人 观察记录1.观察原引流液的色、质、量2.洗手，正确记录【评价】1.病人无不适感2.操作中无污染、漏气、导管脱落等现象3•记录准确及时 项目十七心包穿刺术的护理配合【评估】1.病人的病情及一般情况2.病人及家属对心包穿刺术的了解、心理反应及配合程度3.穿刺部位的皮肤情况【计划】1.护士准备：戴口罩、帽子，洗手2••环境准备：病房清洁，空气新鲜，温度适宜，屏风遮挡3•物品准备：治疗盘内放：无菌穿刺包（心内穿刺针、5ml或50ml-次性注射器、7号针头、止血钳、细橡胶管和玻璃接管、洞巾、纱布等），酒精灯，试管和培养管，火柴，量杯，无菌手套，消毒用物1套，局部麻醉药，胶布或敷贴，抢救药品，心电图机，电击除颤器和人工呼吸器4•患者准备：1）洗净穿刺部位皮肤2）术前排空大小便【实训流程及要点说明】要点说明实训流程核对解释1.核对患者床号、姓名2.向患者/家属解释操作目的及过程,指导患者配合1安置体位协助病人取半卧位或坐位1定位i般穿刺点为左心浊音界内1一:锁骨中线第5肋间隙，2cm 消毒、铺巾、局麻严格无菌操作1.铺治疗巾于病人穿刺部位下2.协助术者常规消毒皮肤，戴于•套、铺洞巾3.局部麻醉穿刺检查穿刺针，将血管钳夹持与其连接的胶管后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针刺入心包1.嘱病人穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸2.注意观察病人的反应及有无心包填塞的症状，发现异常及时通知医生处理*留取标本穿刺成功后，将注射器接于胶管，松开止血钳，缓慢抽吸，留标本送检拔针1.术毕，用止血钳夹紧与其相连的胶管后拔出穿刺针2.协助术者消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，局部按压数分钟，胶布固定1•协助医生抽液时，应先用止血钳夹紧胶管后，再取注射器排液，以防空气进入2.抽液不宜过多过快，首次抽100-200ml即可，以后每次不超过500ml。若为血性液停止抽液。嘱病人卧床休息，保持安静，避免剧烈咳嗽3.密切观察病人病情，发现异常及时处理保持局部敷料清沾、干燥整理1•安置病人1.清理用物，洗手观察、记录1.术后密切观察病人的生命体征变化,发现异常及时处理2.记录术中及术后病人的病情【评价】1•病人及家属了解心包穿刺术的目的，主动配合，过程顺利2.病情缓解，术后无并发症的发生 项目十八间歇性腹膜透析的护理【评估】1•病人的病情及一般情况2.病人及家屈对腹膜透析的了解情况、接受程度及配合能力3.体重及腹部皮肤情况【计划】1.护士准备：戴口罩、帽子，洗手2.坏境准备：病房清洁，空气新鲜，温度适宜，屏风遮挡3•物品准备：治疗盘内放：腹膜透析管、钛钢接头、腹透短管、碘伏帽、蓝夹了、腹膜透析液、肝素、生理盐水、计量器4•患者准备：排空大小便【实训流程及要点说明】要点说明实训流程核对解释1.核对患者床号、姓名2.向患者/家属解释操作目的及过程,指导患者配合体位协助患者取平卧位七步洗于•法洗手或用消毒液消毒手 V1.严格无菌操作2.使用前检查检查借口拉环、管路、出口塞和透析袋是否完好无损。检查透析液的有效期、成分、透明度等无课后，置温箱内加热至35-37摄氏度3.正确运用加药和连接腹透管的方法。4.腹透液如有引流不畅，应指导病人改变体位5.观察腹透液是否浑浊6.保持引流液低于腹腔，防止逆流腹透液流入体内后，病人感觉有便意屈止常，如有腹痛及其他不适及时与医生联系1.无菌操作2.保持腹透管固定妥当及敷料干燥【评价】1.病人及家属了解腹膜透析的口的，主动配合，过程顺利2.病情缓解，无并发症的发生 项目十九肾穿刺术的护理配合【评估】1・患者病情及一般状态2.患者及家属对肾穿刺的了解及配合情况3.穿刺部位情况【计划】1.护士准备：戴口罩、帽子，洗手2.坏境准备：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡3•物品准备：1）常规消毒治疗盘2）无菌肾穿刺包，内有12号、18号Menghini穿刺针，20、22号腰穿针,弯盘。7号针头，5ml注射器，洞巾，纱布等。3）其它用物：无菌手套、多头腹带、小沙袋、局部麻醉药、试管、消毒用物1套、胶布或敷贴4.患者准备：告知肾穿刺术的意义及注意事项 【实训流程及要点说明】实训流程要点说明 穿刺1.根据B超测暈的皮肾距离，嘱病人深呼吸，屏气2.用腰椎穿刺针试探刺入，观察到针尾随呼吸摆动后，退出腰穿针，同时测皮肾距离3.用Menghini穿刺针循探刺方向刺入，到达肾包膜后（针随呼吸摆动）,嘱病人再次屏气，立即快速刺入肾3cm左右，取组织并迅速拔针4.覆盖无菌纱布，并胶布固定。必要时沙袋压迫，以腹带包扎固定1.严格无菌操作2.术中指导病人正确的屏气和呼吸3.密切观察病人的生命体征变化4.嘱病人保持固定姿势勿翻动，并注意观察病人术屮的反应，鼓励病人继续配合5.保持穿刺部位敷料清洁干燥根据检查类別：标本的留取和送检将肾组织标本及吋送检1.做光镜检查标本需放置于40%甲醛溶液中固定2.做电镜检查标本需防治甲醛固定，做免疫荧光检查需新鲜冷冻组织整理安置病人，清理川物，洗手【评价】1.病人及家属了解肾穿刺术的口的，主动配合，过程顺利2.术后无并发症的发生