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分类号：ＵＤＣ密级：编号：屠東財祖大學闘ＣＵＡＮＣＤＯＮＣＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＦＩＮＡＮＣＥ＆ＥＣＯＮＯＭＩＣＳ专业学位硕士论文江门市大病保险服务创新的实证分析ＡｎＥｍｐｉｒｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓｏｎｔｈｅＩｎｎｏｖａｔｉｖｅＳｅｒｖｉｃｅｏｆＣｒｉｔｉｃａｌＩｌｌｎｅｓｓＩｎｓｕｒａｎｃｅｉｎＪｉａｎｇｍｅｎ专业学位名称保险顿士学位申请人刘战江令航．指导教！＾帀叙学号１４８１０６５５１５６入学时间２０１４年９月２０１６年１２月１１日 专业学位硕士论文江门市大病保险服务创新的实证分析ＡｎＥｍｉｒｉｃａｌＡｎａｌｓｉｓｏｎｔｈｅＩｎｎｏｖａｔｉｖｅＳｅｒｖｉｃｅｏｆｐｙＣｒｉｔｉｃａｌＩｌｌｎｅｓｓＩｎｓｕｒａｎｃｅｉｎＪｉａｎｇｍｅｎ专业学位名称保睑硕士学位申请人刘战江指导教师赵立航学号１４８１０６５５１５６入学时间２０１４年９月Ａ月７日论文提交日期年１论文答辩时间災Ｊ年Ａ月云日＾＾答辩委员会主席＾＾答辩委员会委员＾１ 广东财经大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在导师的指导下独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。因本学位论文引起的法律后果完全由本人承担。、学位论文作者签名：？签字日期撕缽ｎ月广东财经大学学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解广东财经大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的纸质版和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权广东财经大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权书）学位论文作者签名：导师签名：签字日期：年ＩＩ月签字日期月日 摘要大病保险是在基本医保报销后对剩余部分的合规医疗费用进行的二次报销，是由政府主导、保险公司经办的政策性健康险，在试点先行地区已运行了三年多的时间，在减轻我国居民就医负担方面扮演了重要角色，但实际运行过程中也暴露出收支难以达到平衡、风险管理难度高、保障方案设计不完善等诸多难题，影响到大病保险的稳定可持续发展。基于此背景，本文选取了特点突出的江门市作为研究对象，采用了文献研究法、公共信息研究法、典型分析和经验总结法以及定量分析法，首先从国内外的实践经验入手，为解决江门市实施大病保险过程中存在的主要问题提供经验支撑，然后通过数据统计、在线分析处理和构建决策树风险预测模型等方面的数据挖掘，对问题的根源进行深度剖析，并从中发现改善江门市大病保险的管理建议。本文的主要研究内容如下：第一章是绪论部分，主要介绍了本文的选题背景、研究目的、论文的研究思路及本文的创新之处和不足等。第二章首先梳理了我国大病保险的发展脉络，然后阐述了英国、德国、美国、古巴、新加坡和日本这六个国家的医疗保障制度，并从中探寻这几个国家对发生高额医疗费的病人所采取的政策和办法，总结我们可以借鉴和学习的经验。第三章中首先对江门市大病保险实施情况进行初步分析，提出存在的部分问题，并对中国人寿在江门市创新性地实施家庭医生模式的内容和意义进行阐述；第二部分是通过数据透视表和建立决策树风险预测模型来实现对数据的挖掘，并根据研究结果进一步提出大病保险运行过程中存在的问题和管理风险。第四章是在之前研究的基础上，提出大病保险管理的对策和建议，以期对大病保险制度的稳定可持续发展有所助益。关键词：大病保险；实证分析；数据挖掘；决策树模型I ABSTRACTThecriticalillnessinsuranceschemeisasecondaryreimbursementformedicalcostsonthebasisofthebasicmedicalinsurance,itisapolicyhealthinsurancewhichisledbythegovernmentandundertakenbythecommercialinsuranceinstitutions,andthisschemehasbeeninoperationformorethanthreeyearsinthefirstbatchofpilotareasinChina.Asaresult,theprogramhasplayedanimportantroletoreducethemedicalburdenofChineseresidents.However,italsoexposedsomeproblemsintheprocessofoperationsuchasimbalanceinbudget,difficultyinriskmanagementanddefectintheinsurancedesignandsoon.These,inturn,affectthestableandsustainabledevelopmentofcriticalillnessinsurance.Againstthisbackdrop,thispaperselectedtheJiangmencityastheresearchobject,andusedliteratureanalysis,publicinformationresourcestudy,typicalanalysisandexperientialsummarymethod,aswellasquantitativeanalysis.Firstofall,startingfromdomesticandinternationalpracticalexperience,thispaperwouldprovideempiricalsupportforthemainproblemsexistingintheprogressofcriticalillnessinsuranceimplementedinJiangmen.Secondly,thispaperalsoappliedthedatastatistics,onlineanalysisprocessingandthedecisiontreemodelforriskpredictiontodataminingwhichwasaimedtoanalyzethedepthcausesofproblemsanddiscoversomesuggestionsforimprovingthemanagementofcriticalillnessinsuranceinJiangmen.Themainresearchcontentsofthearticleareasfollows:Thefirstchapterofmypaperistheintroduction.Thispartmainlyincludesthebackgroundofthissubject,theresearchpurposeandideas,writinginnovationsandshortcomings.ThesecondchapterfirstlyreviewsthedevelopmentofcriticalillnessinsuranceinChina,andthenexpoundsthehealthcaresystemsoftheUK,Germany,theUnitedStates,Cuba,SingaporeandJapan.Fromthesecountriesweexplorethenationalpoliciesforhighmedicalexpensesofpatientsandsummarytheexperiencewecanreference.ThethirdchapterfirstlyanalyzestheimplementationofcriticalillnessinsuranceinJiangmen.inapreliminarywayandputsforwardsomeproblemsandthenexpoundsthecontentandmeaningofJiangmen’sfamilydoctorsystemwhichisestablishedbyChinaLife.Thesecondpartisthedataminingthroughthepivottableanddecisiontreemodelandputsforwardfurtherproblemsandrisksexistingintheoperationprocessofcriticalillnessinsurance.Thefourthchapteristoputforwardthecountermeasuresandsuggestionforthemanagementofcriticalillnessinsuranceonthebasisofthepreviousstudies,inordertohaveaII contributiononthestableandsustainabledevelopmentofcriticalillnessinJiangmen.KeyWords:Thecriticalillnessinsurance;Empiricalanalysis;Datamining;DecisiontreemodelIII 目录摘要.........................................................................................................................................IABSTRACT.............................................................................................................................II1绪论.......................................................................................................................................11.1选题背景和意义..........................................................................................................11.2研究目的和内容..........................................................................................................21.3研究思路和方法..........................................................................................................21.4国内外研究现状及述评..............................................................................................31.4.1国内研究现状及述评........................................................................................31.4.2国外研究现状及述评........................................................................................41.5论文的创新与不足.....................................................................................................52国内外大病保障制度的概述...............................................................................................62.1我国大病保险制度探索及建立的概述......................................................................62.1.1居民自愿参保并缴费的商业补充医疗保险阶段............................................82.1.2社保基金集中支付的政策性统保阶段............................................................92.2其他国家或地区大病保障制度建设的经验............................................................102.2.1欧洲国家的医疗保障制度..............................................................................102.2.2美洲国家的医疗保障制度..............................................................................132.2.3亚洲国家地区的医疗保障制度..............................................................................163江门市大病保险运行分析.................................................................................................213.1大病保险在江门市的实施情况...............................................................................213.1.1江门市大病保险的基本内容..........................................................................213.1.2创新性地实施江门家庭医生模式试点..........................................................243.1.3江门市大病保险运行情况的分析..................................................................263.2数据挖掘在江门市大病保险中的分析和应用.......................................................293.2.1研究对象和方法..............................................................................................293.2.2研究结果..........................................................................................................303.2.3应用决策树算法构建影响医疗总费用的风险预测模型..............................354对策与建议.........................................................................................................................404.1加大对家庭医生制度的政策扶持，实现分级诊疗模式........................................404.2建立动态调整机制，实现大病保险可持续发展....................................................404.3建立更加公平的大病保险缴费标准........................................................................414.4保险公司应在经办过程中加强商业健康险的推广................................................414.5加强对医疗机构和重点人群的风险管理................................................................41参考文献.................................................................................................................................42致谢.........................................................................................................................................45IV 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析1绪论1.1选题背景和意义2016年7月8日是“全国保险公众宣传日”，在此主题活动上，保监会正式对外发布“十二五”期间我国保险业的十大改革举措，其中之一便是大病保险制度的建立与实施。在“十二五”期间，大病保险制度从试点探索到经验积累再到全面推开，最终于2015年底，基本完成了由点到面的城乡居民全覆盖，使我国的多层次全民医疗保障体系得到有效补充和完善，缓解了因治病产生高额医疗费用而导致家庭灾难性支出的民生问题。在国家“十三五”规划纲要中，在“推进健康中国建设”的主题下，全面实施并建立完善的大病保险制度，满足人民群众多层次的医疗保障需求依然是未来五年社会发展的重要课题。2016年7月人社部发布的《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲①要》以及2016年8月国务院深化医改领导小组等部门发布的《关于做好2016年城乡②居民大病保险工作的通知》等文件中也再次对全面实施城乡居民大病保险制度做出了新的部署和工作要求，大病保险制度的建设也将迈向新的台阶。大病保险是基于我国国情而设计的一项创新性的制度，无成功经验可循，这项制度是用中国式办法破解世界性医改难题的重要探索，其鲜明的特点是：在政府机构的主导下，通过政府采购服务的方式引入市场机制，让更具专业优势的保险公司来承办大病保险项目，所缴保费均从医保基金或新农合基金账户中统一筹集，而不再给居民增加交费负担，充分发挥医保资金的使用效率，提高医疗保障程度和服务质量，减轻民众看病负担。这样的制度设计既是政府职能转变的有益探索，也是我国医疗保障体系建设过程中实践PPP(PublicPrivatePartnership)模式的重大创新。正因为这是一个新兴的制度，保险公司在没有赔付的经验数据的情况下，仅根据基本医保的部分高额医疗赔付数据的测算结果来确定大病保险的保费价格，存在不小的运营风险，因为经验数据是保险公司进行风险管理的基础，在没有强大有效的理赔数据库作支撑的情况下，保险公司的专业化经营的优势就难以显现。从最近几年的运营结果来看，承办大病保险的商业保险公司难以达到收支平衡、保本微利的目标，似乎也证明了这一点。不过，在大病保险制度试点和推广的过程中，各地区都逐步积累起一定量的大病保险医疗赔付数据，既可以用来检测大病保险的实际运行效果，也可以通过数据挖掘分析，为大病保险在运行过程中遇到的实际问题提供良好的对策建议，这对大病保险制度的健康可持续发展具有非常重要的意义。①人社部：《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》（人社部发〔2016〕63号）。②国务院医改办：《关于做好2016年城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2016〕2号）。1 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析1.2研究目的和内容本文选取了创新性地实施家庭医生模式的江门市这个特点突出的地区为研究对象，并以江门市2014年及2015年的大病保险赔付数据为研究基础，通过数据挖掘和分析，对江门市的大病保险运行情况做一个深度的剖析，并通过对国外医疗保障体系较为完善、健康保险市场发展较为成熟的国家和地区的经验做法进行梳理，借鉴他们的先进模式和实施办法，以期对大病保险制度的健康和稳定发展提供切实可行的对策建议。在此研究目的的基础上，本文的主要研究内容如下：第一章是绪论部分，主要介绍了本文的选题背景及意义、研究目的和内容、论文的写作思路和研究方法、国内外的研究现状和述评以及本文的创新及不足等。第二章中首先梳理了我国大病保障的发展脉络，然后详细介绍了欧洲的英国和德国、美洲的美国和古巴以及亚洲的新加坡和日本这六个国家的医疗保障制度，并从中探寻这几个国家对发生高额医疗费的病人所采取的政策和办法，总结我们可以借鉴和学习的经验。第三章中首先对江门市大病保险实施的详细情况进行了汇总并进行初步分析，提出存在的部分问题，并对中国人寿在江门市创新性地实施家庭医生模式的内容和意义进行阐述；第二部分是通过医疗数据对江门市的大病保险制度进行实证分析，通过数据透视表和建立决策树风险预测模型来实现对数据的挖掘，并根据研究结果进一步提出大病保险运行过程中存在的问题和管理风险。第四章是根据第二章中对国外医疗保障制度研究和第三章中对江门市大病保险的实证研究和数据挖掘的基础上，对所提出的问题进行分析，并提出相关的对策和建议，以期对大病保险制度的可持续发展有所助益。1.3研究思路和方法本文以论文写作的发现问题、提出问题、分析问题、解决问题的基本思路作为写作的组织结构，首先是通过对江门市在大病保险的实施模式和开展情况的详细调查的基础上，对两市的大病保险总体运行情况进行分析，发现并提出运行过程中存在的主要问题，继而以江门市2014-2015年的大病赔付数据为研究对象，对大病保险的管理风险进行更加全面的挖掘和分析，并在借鉴国外成熟模式的做法的基础上，探索性的提出改善的策略和建议。论文写作中所用到的研究方法主要有：文献研究法。通过中国知网，维普期刊数据库，谷歌学术等网站，查找国内外有关保险公司参与医疗保障体系建设的模式、经验、运行效果、存在问题和未来发展方向等文献研究，进行整理、分析、对比、总结，奠定本文的研究基础。2 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析公共信息研究法。搜集保监会、保协、人社部、卫计委、国家统计局等权威部门公布的资料和统计信息；搜集国务院、国务院医改办、医保局、民政局、广东省政府等权威部门发布的政策信息；搜集研究机构组成的调研小组的调研成果；从世界卫生组织、世界银行、亚洲开发银行和各个国家的政府部门网站等搜集权威数据、研究报告、政策信息和统计年鉴等并对国外模式和经验进行深入研究和归纳。典型分析和经验总结法。在分析大病制度的初期发展过程中选取了江阴、洛阳、湛江和太仓作为典型分析；在研究国外的医疗保障模式中选取了英、德、美、日、新加坡和古巴作为典型分析，并将他们的模式和经验加以总结。定量分析法。首先对江门市2014-2015年的大病保险医疗数据进行整理和清洗，然后选取样本，第一步中使用透视表的方法进行初步分析，并提出部分存在的问题；然后构建了决策树风险预测模型对影响医疗总费用的相关因素进行定量分析，并实现了对不同风险的人群进行归类划分，对高风险群体进行预测，从而发觉影响大病保险稳定运行的风险因素，并提出相应的风险管理建议。1.4国内外研究现状及述评1.4.1国内研究现状及述评我国的大病保险制度自实施以来，国内的不少专家、学者都对此做了专门的研究和论述，提供了很多有益的对策建议，对大病保险制度的发展和完善发挥了重要作用。总的来说，这些研究论述大致可以归类为三个方面，一是对政府制度设计和监管方面的研究论述；二是对商业保险公司风险管理和费用控制等方面的研究；三是从大病保险实际运行过程中暴露出的问题进行有针对性的研究。这些研究主要有：朱铭来、宋占军（2014）[1]从管理成本、人力负担、费用控制等角度分析了商业保险机构承办大病保险的优劣势，指出未来商保良好绩效的实现，需要其明确战略目标，不断提升经营管理水平，同时也需要相关监管和评估机制的进一步完善。吴海波（2014）[2]认为要想扭转保险公司经营大病保险业务亏损的局面，关键是创新筹资机制。提出统一筹资标准、提高筹资水平；拓宽筹资渠道、建立多元化的基金筹措动态调整机制；推行大病保险资金的专账管理制度；控制医疗费用等相关建议。段会晴（2014）[3]从保险公司的视角分析了保险公司承办大病保险过程中存在的主要问题有：大病保险保障方案设计、费率厘定和医疗风险管控，并就这三个方面给出了相应的政策建议。李海洋（2014）[4]从内蒙古大病保险试点工作运行的实际情况入手，分析了大病保险制度在内蒙古推行过程中地方政府、保险公司及中介等机构存在的问题，并提出了相关政策建议。周竞（2014）[5]以大病保险基金收支平衡为切入点，通过对合肥市城镇居民大病保3 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析险的实证分析，研究了保险公司经办大病保险的可持续性问题，并提出相关对策建议。孟彦辰（2015）[6]通过理论和实证研究，分析了大病保险实践现状，指出大病保险试点推行缓慢的原因，认为应明确保险公司经营大病保险的法律地位，地方政府要加强和保险公司合作力度，保险机构要继续提高服务质量。陈燕萍（2015）[7]以广西柳州市2014年居民门诊住院及大病保险报销数据为基础，通过MicrosoftExcel数据透视表和SQLServer2012数据挖掘软件等对柳州市2014年城镇居民大病保险数据进行建模和分析，确定了影响柳州市医疗费用的主要因素，继而提出我国城镇基本医疗改革的相关建议。1.4.2国外研究现状及述评大病保险是我国医疗保障制度建设过程中的一种创新和探索，国际上并没有大病保险的概念。在最初，大病保险是按照病种实施的，即患者得了某些特定病种才能享受大病保险待遇；随着大病保险制度的不断改进，2015年时我国将大病的标准定义为：发生高额医疗费用的疾病。所谓的高额医疗费用，国际专业术语为“家庭灾难性医疗支出”。此部分的研究将搜集与家庭灾难性医疗支出相关的文献研究及述评。ARYEETEYGC,WESTENENGJ,SPAANE,etal.(2016)[8]根据加纳2009和2011年的跟踪调查数据，采用概率模型和工具变量法，研究了加纳国实施国民健康保险计划（NationalHealthInsuranceScheme简称NHIS计划）后对居民家庭的自负医疗费、灾难性医疗支出和因病致贫的影响，研究结果表明实施NHIS计划后可以减少86%的自负医疗费负担、减少3%的家庭灾难性医疗支出、使因病致贫的家庭数量降低了7.5%。MASIYEF，KAONGAO，KIRIGIAJM.(2016)[9]根据2014年的调查数据，测量了赞比亚的卫生部门在初级卫生保健体系中免除用户使用费能否减轻当地居民的灾难性医疗支出，结果表明免除用户使用费对减轻当地居民灾难性医疗支出的可能性有密切关系，但贫困阶层中发生灾难性医疗支出的比例依然很高。BAIRDKE.(2016)[10]根据美国和加拿大的10种不同群体中居民的调查数据，采用Logistic回归，预测得出在美国发生高额医疗费用的风险要比加拿大高1.5-4倍，并指出奥巴马医疗改革法案的实施可以降低美国人的家庭灾难性医疗支出。DORJDAGVAJ，BATBAATARE，SVENSSONM，etal.(2016)[11]等人利用蒙古国家统计局2012年公布的相关数据，分析了在蒙古社会医疗保险覆盖下的家庭灾难性医疗支出发生率，并预测了因病致贫率。研究指出尽管蒙古的社会医疗保险覆盖率比较高，但由于自负医疗费的比例不断增加，致使因发生灾难性医疗支出而陷入贫困的家庭数量显著增加。PIROOZILB，MORADIG，NOURIB，etal.(2016)[12]根据2015年的抽样数据，采用Logistic回归模型，测量了伊朗在实施“卫生部发展计划”（healthsectorevolutionplan，简称HSPE计划）后发生家庭灾难性医疗费用支出的百分比以及发生灾难性医疗支出4 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析的决定因素，结果显示在实施HSPE计划后，发生家庭灾难性医疗支出的比例降低，但住院病人、康复治疗病人、老年人、残疾人以及家庭中的低收入者发生灾难性医疗支出的可能性却在增加，并对此问题提出了相关建议。1.5论文的创新与不足本文的创新之处主要有：1.选题的创新：大病保险是一项牵涉到千万民生的重要政策，每年都会有相关的政策办法出台，也是近年来社会一直关注的热点问题，但由于大病保险的医疗理赔数据非常难得，至今很少有学者通过医疗理赔数据对大病保险运行的结果进行实证分析。本文是在得到大量医疗理赔数据的基础上选择对江门市大病保险进行实证分析，选题较为新颖。2.材料的创新：在对其他国家的医疗保障模式研究的过程中，笔者先从国内文献入手，然后向国外政府部门的原始网站进行考证，发现了很多尚未引起国内重视的新材料。如日本的高额疗养费制度就是比较完善的大病保障模式，其实施方式有很多值得我们借鉴和学习的地方。3.研究方法的创新：本文第三章中创新性的运用SPSS24.0统计软件中的决策树功能模块构建了影响医疗总费用的风险预测模型，可以为大病保险的风险管理提供相关决策信息。本文的不足之处：1.在对其他国家和地区的医疗保障模式的研究中，由于语言限制和论文的进度要求，本文只选取了其中的六个国家进行了典型分析和经验总结，还有部分国家的医疗保障制度尚未囊括其中。2.在疾病风险的研究中，由于很多医院并没有记录患者的并发症，所以此部分仅采用部分有完整记录的数据进行分析。3.由于医疗数据所包含的信息量极大，笔者在未能完全掌握数据挖掘方法的情况下，对数据的处理尚有可以补充的地方。在今后的研究中，笔者会更加努力地学习数据挖掘方面的知识，全面掌握SPSS、SQLserver等工具的使用方法，实现更加完整的数据挖掘。5 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析2国内外大病保障制度的概述2.1我国大病保险制度探索及建立的概述在社会保障制度中，医疗保险制度的建设是重中之重，是关乎人民身体健康、关乎群众生活幸福的重大民生问题。自上世纪90年代起，医疗保障体系的改革和制度的建设健全问题得到政府机构的关注，从1998年开始，我国首先在经济条件较好的城镇职工群体中建立了职工基本医保制度，到2003年时，又面向农村居民展开了新农合医疗制度的实施，再到2007年，面向城镇居民类型的基本医保制度也得以建立，至此，我国的全民医疗保障体系算得上是基本完成了体系构建。截至2009年底，城镇职工和①城镇居民基本医保的参保人数合计达到4.015亿左右，新农合医疗保险的参合人数也②达到了8.33亿左右。两者合计共覆盖全国约92.5%的居民，同时，加上民政部门管辖下的城乡医疗救助制度的实施和完善，可以说，我国的全民医疗保障制度的建设已经取得明显的进步，效果突出。但由于经济发展水平的限制以及医疗改革的复杂性，我国的医保体系建设在很长的一段时间内都以“低水平、广覆盖”的标准向前推进的，保障水平和保障范围从整体上来看还是很低的（因“大病统筹”很早就被纳入城镇职工基本医保，所以保障水平会比城镇居民医保和新农合高很多，保障范围也会更加全面，③但截至2009年底，城镇职工基本医保的参保人数也就只有2.19亿人左右，覆盖面很低），所以当时的医疗保障体系并不能满足广大民众的健康需求。中共中央和国务院等部门基于我国经济条件改善和民众的强烈呼吁的综合考量，在2009年时适时启动了新④一轮医疗改革，发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》的指导文件，提出了要建立多层次医疗保障体系的发展目标，并明确指出要让全面城乡居民都拥有基本医疗保障，实现基本医保的普惠式发展。新医改启动三年后，即在2011年年底的时候，已经有超过13亿的城镇职工、城镇居民及农村居民参加了政府部门主办的基本医保，将合规的住院费用报销比例也从55%逐步提高到70%左右，同时将医疗费报销的封顶线提⑤高到5万元，进一步提高了我国居民的医疗保障程度。直到此时，我国的全民基本医保制度建设才算初步完成。但是，人人都能享有基本医保并不等于人人都能看得起病，基本医保只能保基本，对于需花费较高治疗费用的疾病，基本医保能发挥的作用十分有限。根据我国卫生统计年鉴2015年的统计数据显示（具体数据见表2-1），癌症（包括恶性肿瘤和血癌）、①数据来源：人社部，http://wwwmohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201107/t20110723_69906html.②数据来源：国家卫计委，http://wwwnhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201204/98f7e7a954364fbaa0e08e4936244d56.shtml.③数据来源：人社部，http://wwwmohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201107/t20110723_69906html.④内容来源：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）。⑤数据来源：财政部，http://wwwmof.gov.cn/zhengwuxinxi/caijingshidian/zgcjb/201203/t20120312_634249html.6 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析心脑血管疾病（包括心脏病、脑梗塞等）、呼吸消化系统疾病等这几大类型的慢性病已经成为我国居民身体健康的主要杀手，不管是在城镇还是农村地区，慢性病致死率均超过了80%，而卫生部门更权威的统计数据显示，慢性病致死的人数已占到我国居民死亡总人数的85%，并且由慢性病导致的医疗费负担也占到总医疗费用负担的70%，①成为我国居民因病致贫或返贫的主要原因。更糟糕的是，当时我国已经确诊的慢性病②患者居然有2.6亿人之多，因治病而导致家庭灾难性医疗支出的形势已经越来越严峻，每年两会期间，人民群众对这一问题的反映也越来越强烈。表2-12014年城乡居民主要疾病死亡率及死因构成疾病名称城市构成（%）农村构成（%）恶性肿瘤26.1723.02心脏病22.1021.68脑血管病20.4122.92呼吸系统疾病12.0312.07消化系统疾病2.362.19内分泌营养和代谢疾病2.861.98其他14.0716.14数据来源：2015年中国卫生统计年鉴。为尽量满足我国公民对大病医疗保障的迫切需求，解决大病患者医疗费用负担较重的特殊困难，建立健全的全民医保体系，在新医改逐步深化的过程中，2012年，保监会、人社部等六部门适时出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的③政策文件，要求各地政府结合当地实际情况，以城镇居民医保的参保人和新农合参合人员作为被保险人，按照政府主导、商业保险公司承办、先行试点、逐步推开的办法实施大病保险制度。《指导意见》出台后，各地均开始积极筹备和部署相关工作，截至2013年底，全国共有27个省份相继出台了承办城乡居民大病保险的相关试点办法，在④130多个城市开展了试点工作。2014年，在国务院医疗改革领导小组办公室《关于加⑤快推进城乡居民大病保险工作的通知》的文件要求下，全国各省及自治区和直辖市都在当年7月之前启动了大病保险的试点工作，大病保险试点在全国范围内正式的全面⑥推开。2015年，在国办发布的“57号文”的大力推动下，我国的大病保险在当年年①数据来源：《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（卫疾控发〔2012〕34号）。②数据来源：中央政府门户网站，http://www.gov.cn/gzdt/2012-05/21/content_2142133.htm.③内容来源：国发委、人社部等《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）。④数据来源：人社部，http://wwwmohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201404/t20140430_129458.html.⑤内容来源：国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》国医改办发〔2014〕1号）。⑥“57号文”指：《国务院关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）。7 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析底时已经基本实现了覆盖全国所有城镇居民基本医保和新农合的参保（合）人。从大病保险制度的设计、出台、试点，再到全面推开，历经了三年多的时间，但这一制度的设计和实施并非是自上而下、一挥而就的，其实早在十年前，有些地方就已经进行了探索，并创新性地引入了商业保险，让商业保险公司在社会基本医疗保险中承担了重要角色，发挥了积极作用。这一发展过程可以概括为两个阶段。2.1.1居民自愿参保并缴费的商业补充医疗保险阶段把商业补充医疗保险引入社保体系的做法，最早可以追溯到职工医疗保险改革时期。1997年，为解决职工因治疗产生的高额医疗费用问题，厦门市在当地基本医保的制度中创新性地引入了商业大额医疗补偿保险，具体做法是：厦门市职工医保管理机构依据当地每月的基本医保参保人统计数据，按照每人每年24元（其中个人缴费18元、社保统筹支付6元）的保费标准向太平洋保险公司出资购买大额补充医疗保险，对于统筹基金封顶线以上的医疗费用，统筹基金不予报销，但被保险职工可直接向太平洋保险公司索赔，最高赔付额度为15万元[13]。后来，在一些地市建设新农合医保及城镇居民基本医保的实施过程中，当地政府更近一步的将商业保险公司引入到社保的经办业务中，并在大额医疗费用的保障上继续延续了商业补充医疗保险的形式。推行此方法的地市主要有：江阴2001年，江阴市政府部门与太平洋保险进行深度合作，共同推行新农合医保制度，为农村居民提供医保服务。此制度由江阴市政府主导、卫生部门进行监管、太平洋保险受委托经办，保费一部分由参合群众缴纳，一部分由政府补贴，江阴市政府部门承担所有的运行风险，太平洋保险不享受盈利、也不承担亏损，只收取管理费用，开创了商业保险机构为“三农”服务的“江阴模式”。2010年，为进一步减轻发生灾难性医疗支出的患者的家庭财政负担，太平洋保险推出了商业补充医疗保险，但只有参合群众才能购买，而且这一险种是由参合群众自愿向太平洋保险购买，太平洋保险自负盈亏。洛阳从2004年起，中国人寿就开始受托经办洛阳的新农合业务，2006年，洛阳市政府下发了针对城乡困难群众的《关于全面建立城乡困难群众补充医疗保险(救助)制度的①通知》，这一制度主要由政府筹集资金，并按约定划拨给保险公司，委托其办理相关医疗救助的支付业务。2007年，洛阳市根据国家政策开始建立面向城镇居民的基本医保制度，同时又建立了城镇居民大病保险制度。2008年，鉴于新农合托管模式的成功，洛阳市又决定把城镇居民基本医保交给中国人寿承办，开创了完全委托商业保险机构①洛阳市人民政府：《关于全面建立城乡困难群众补充医疗保险(救助)制度的通知》（洛政〔2006〕132号）。8 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析经办基本医保的“洛阳模式”。不过，实际上洛阳市的城镇居民大额补充医疗保险其实是在政府推动下的商业保险。这一保险是由居民个人进行缴费，财政并无补助，承保单位是中国人寿洛阳分公①司，需要索赔时也是直接前往中国人寿洛阳分公司健康保险部办理。总结：从本质上来看，这两者都是保险公司借助委托经办这一有利的服务平台，向参保（合）群众推行保险的商业行为，但却有利于减轻患者的灾难性医疗费用支出。例如，2011年，太平洋保险公司推出的商业补充医保共计赔付了1622.7万元，将大额②医疗费用患者的医保报销比例提高了约10%。不过，采用商保的形式也加重了居民的个人缴费负担，不利于推广。2.1.2社保基金集中支付的政策性统保阶段这里所讲的政策性统保是指为了不增加居民个人缴费负担，政府从社保基金中筹资，将参加基本医保的全体成员作为承保对象，向保险机构集中采购大额医疗补充保险，并引入保险公司参与管理，而且政府也承担一部分运营风险。采取这种做法的地区主要有：湛江③湛江市根据2008年研究出台的《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》的文件，从2009年1月开始将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度合并为全市统一的城乡居民基本医保制度，结束了原来城乡医疗保险的二元分割结构，并建立大额医疗补助，拿出城乡居民社保基金个人缴费账户中的15%的保费向人保健康广东公司购买大额医疗补充保险，在实际运营过程中由政府部门主导、商保机构深入参与、社保商保进行合署办公。参加大额医疗补充保险不需要群众额外缴费，并且被保险人覆盖了参加城乡基本医保的全体群众。另外，湛江市政府还与人保健康公司以保险合同的形式约定，大额医疗补充保险由人保健康公司自负盈亏，即在盈亏率3%的范围内，由人保健康公司全权负责；当盈利率超过当年总保费的3%时，提取超出部分的50%划入医保基金；当亏④损率超过当年总保费的3%时，由医保基金对超出部分的50%进行分担。太仓2011年4月，太仓市财政局和人社局联合出台了实行社会医保大病住院医疗再保⑤险的规定，该文件研究了引入商业性医疗保险得可行性，建立大额医疗再保险制度，①资料来源：洛阳市人社局，http://wwwhaly.lss.gov.cn/BusinessPage/RlzySbj/BasePage/SecondWebSite/ShowContent_mb3.aspx?id=919&pid=34.②数据来源：中国金融新闻网，http://wwwfinancialnews.com.cn/xlbd/jddbyb/201209/t20120905_15672html.③湛江市政府：《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》（湛府〔2008〕43号）。④数据来源：财政部，http://wwwmof.gov.cn/xinwenlianbo/guangdongcaizhengxinxilianbo/201603/t20160307_1896967.html.⑤太仓市财政局和人社局：《关于社会医疗保险大病住院医疗实行再保险的规定（试行）》（太人社规(2011)5号）。9 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析使参保人员因病产生的大额住院自付医药费可以获得二次补偿。随后太仓市通过招标，选定人保健康进行承办，并开创了影响深远的“太仓模式”。该保险保费资金同样并不需要增加居民的任何负担，而是从当地医保基金累计结余中筹集，运作上采取了“保本微利、风险共担”的方式，即在盈亏率不超过5%的部分[14]，由人保健康公司全部负责，对超过5%的部分由太仓市社保基金结算中心和人保健康按照50%的比例分摊[15]。另外值得一提的是，“太仓模式”的大额医疗再保险的报销并不限制病种，只要发生大额医疗费用，即可按规定报销，而且起付线比较低，并且不设封顶线。这种做法后来也成为我国大病保险制度设计的重要参考蓝本，意义深远。总结：政府利用医保基金富余资金向保险公司集中购买大额医疗补充保险，为参加基本医保的全员进行二次统保，既不增加居民个人缴费负担，同时又能引入保险公司参与业务经办，这种政企合作、互利共赢的模式是在体制内灵活发挥市场机制的作用，不但构建了医疗保障的多层次，而且又使其往多元化的方向上向前迈进了一大步。以上两个发展阶段便是大病保险模式的发展雏形，为大病保险制度设计提供了宝贵的经验和借鉴意义。2.2其他国家或地区大病保障制度建设的经验医疗保险正式作为一种国家制度是从德国在1883年以法律的形式颁布的《疾病社会保险法》开始的。随后，这项制度便以各种形式，在欧洲其他地区迅速扩展[16]。1929～1933年全球经济危机后，占主流的凯恩斯主义主张政府要积极推行社会保障，在此思想的影响下，医疗保险制度进入了一个全面发展时期。之后，英国在“贝弗里奇报告”（1941年）和《国家卫生服务法》（1948年）的推动下，建立起世界上第一个全民免费医疗制度的国家[17]，并成为世界首个福利国家，在这一阶段，医疗保险实际上已经朝着更高水平的国民保健制度的方向发展了。现在，医疗保障依然是各个国家最重要的社会保障项目，而大病保障的建设则可以看出一个国家医保水平的发达程度，是非常重要的衡量指标。2.2.1欧洲国家的医疗保障制度现在欧洲的医疗保障模式，从整体上可以分为两大类，一类是“福利国家模式”，一类是“社会保险模式”（也有学者将欧洲的社会保障模式更细致地分为四种子模式，分别是：北欧模式、大陆模式、盎格鲁–撒克逊模式和地中海模式[18]）。采用“福利国家模式”的主要有英国、瑞典、挪威、丹麦等国，这种模式的共同特点是通过立法和制度设计来保障公民的社会权利。由国家为全体公民提供“从摇篮到坟墓”式的全面周密的社会保障。所以很难单纯地将大病保障从他们的医疗制度上割裂开10 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析来、单独分析，本部分仅以英国为例，简单分析英国的医疗卫生事业的体制机制。2.2.1.1英国的全民免费医疗保障模式英国的全民医疗服务体系（NationalHealthService，简称NHS体系）始建于1948年，其服务宗旨是:无论贫富，所有公民都应得到良好的医疗服务。现如今，除部分处方药、眼科医疗和牙科医疗等项目收费外，NHS体系仍在为全英国六千多万居民提供①免费医疗。NHS体系是通过税收筹资，政府通过财政预算进行拨付，并实行三级分流诊疗模式，即病人看病时，首先前往与其签约的家庭医生处就诊，家庭医生制度构成NHS的初级保健系统，绝大部分的诊疗都是在家庭医生处完成的；其次，只有通过家庭医生开具转诊单，病人才能前往专科医院就诊，构成了NHS的二级医疗服务系统；最后，如果病情更严重或更复杂，需要请专科领域的专家帮忙时，医疗专家服务则构成了NHS的三级医疗服务系统[19]。分级诊疗模式有效解决了医疗资源分配不均衡的问题，能保证群众公平就医，而家庭医生制度则成为实现分级诊疗的基础，并能在引导病人分流、控制医疗费用增长等方面发挥关键作用。表2-22010-2014年英国医疗卫生费用支出情况项目2010年2011年2012年2013年2014年医疗总费用占GDP比例（%）9.519.349.419.349.12公共医疗费用占医疗总费用比例（%）83.5383.1582.9183.3183.14个人医疗费用占医疗总费用比例（%）16.4716.8517.0916.6916.86个人自付费占个人医疗费用比例（%）58.3955.2155.3857.1957.74个人自付费占医疗总费用比例（%）9.619.309.469.549.73数据来源：WorldBank,http://data.worldbank.org/country/united-kingdom?view=chart.访问日期2016年7月29日.英国的公共医疗费用占到医疗总费用的83%左右，保障程度较高，个人自付费占医疗总费用的比例小于10%，居民的看病负担较轻。从表2-2中可以看出，2010-2014年期间，个人自付费占个人医疗费用的比例均超过55%，比例较高，表明英国居民购买商业健康保险的意愿并不高，在英国，用商业保险分担疾病风险的作用并不突出。采用“社会保险模式”的主要有德国、法国、卢森堡、荷兰、瑞士、奥地利、比利时以及俄罗斯等国家，虽然在实际操作上有很多不同，但其共同特征都是政府以立法的形式建立起强制性的社会医疗保险，即法定医疗保险，这种形式的医保强调权利和责任对等，所以是通过雇员和雇主缴费、政府适当补助的形式进行筹资。另外，这种模式并不排斥商业医疗保险，两者并轨运行。本部分以最早实行社会医疗保险制度的①数据来源：英国NHS网站，http://wwwnhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/overview.aspx.11 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析德国为例进行分析。2.2.1.2德国的法定医疗保障体系历经130多年，德国现在的医疗保险已经发展成为强制性的全民医疗保险体系，即全国所有公民和永久性居民必须参加法定医疗保险（StatutoryHealthInsurance，简称SHI）或私人医疗保险（Privatehealthinsurance，简称PHI）。德国的医疗保险覆盖率为100%，其中SHI覆盖了大约86%的人，政府要求年收入低于一定水平（2015年为年收入低于54900欧元）的就业人员必须加入SHI（对于已加入SHI的，其无收入来源的家属可实现免费联保），弱势群体可以减免保费并享有同等医保待遇；而年收入高于一定水平时，可以自由选择加入SHI或PHI，PHI对高收入的年轻人比较有吸引力，目前共覆盖了大约11%的人，其余3%的人（如军人和警察）则由特殊医疗保险项目覆盖。SHI的保费以雇员的工资水平为准，平均费率为税前工资（设有上限）的15.5%，其中雇主缴纳7.3%，雇员缴纳7.3%，各疾病基金（SicknessFunds）可根据风险水平向被保险人加收保费，目前这一费率的平均水平为0.9%。[20]表2-32010-2014年德国医疗卫生费用支出情况2010年2011年2012年2013年2014年医疗总费用占GDP比例（%）11.2510.9310.9911.1611.30公共医疗费用占医疗总费用比例（%）76.2275.9976.0776.7576.99个人医疗费用占医疗总费用比例（%）23.7824.0123.9323.2523.01个人自付费占个人医疗费用比例（%）57.8457.3957.8056.7757.35个人自付费占医疗总费用比例（%）13.7513.7813.8313.2013.20人均医疗费用（按2011年不变国际元）4455.624609.964709.594837.275182.11人均医疗费用（欧元）35303660377039024050数据来源：WorldBank，http://data.worldbank.org/country/germany?view=chart,访问日期2016年7月31日;德国联邦统计局：https://www.destatis.de/EN/Homepage.html,访问日期：2016年8月2日。德国并不实行定点医疗制度，其医院性质以公立医院和私立非营利性医院为主，私立营利性医院为辅。医院也分为四个层次，一是提供基本医疗服务的社区医院，二是能提供基本医疗服务、部分专科和医技服务的跨社区医院，三是中心服务级别的综合医院和专科医院，四是能承担科研及教学任务的最强服务级别的医院，政府对这些医院实行区域规划，以确保基本能平均分配在德国的所有区域，保证全国公民能接受平等的医疗资源服务[21]。住院和门诊也是分开管理，病人住院前需在门诊医生处办理转诊手续，以杜绝医院通过滞留病人牟利。德国实行医药分开制度，医生开出处方，病人凭处方到药店自行购药，药店由政府部门严格监督，避免医生和药商串通牟利，12 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析也避免以药养医的情况[22]，德国的公共医疗费用占医疗总费用的76%左右，保障程度低于英国水平。个人医疗费用占总医疗费用的比例也较英国高，一方面是因为个人自付费的占比较高，平均每年占医疗总费用的13.55%，另一方面是德国购买私人医疗保险的意愿比英国高。另外，从表中我们还可以看到，不管是按购买力平价（以2011年不变价国际元为基准）计算的或是以欧元计算的人均医疗费用，都呈现出每年递增的趋势，通过计算，大约以每年3.5%的复合增长率递增，所以德国医疗费用增长的控制问题不容忽视。2.2.2美洲国家的医疗保障制度美洲分为经济发达的北美洲和经济欠发达的南美洲，在经济特别发达的地区，比如美国，医疗保障体系主要以商业健康险为主，未能实行覆盖全民的医疗保障制度，加拿大实行区域管理的医疗模式，以公共医疗保险为主，但商业险也较为发达；在经济欠发达地区，比如古巴、阿根廷和巴西，则都实行的是全民免费医疗体系，这些国家由于经济水平所限，卫生基础设施不太完善，所以医疗保障水平还有进一步的提升空间。本部分选取美国、古巴这两个国家作为样例进行分析。2.2.2.1美国的混合式医疗保健模式尽管美国目前依然是世界上经济最为发达的国家，但迄今为止，美国仍然没有建立起覆盖全民的医疗保障体系，美国的医疗保障制度是由公共医疗保险和商业健康保险共同构成的混合医疗保障模式。美国的公共医疗保险主要分三类：联邦政府医疗保险（Medicare），旨在为年满65岁的退休人员或者不满65岁的特定残疾人、晚期肾脏病患者以及渐冻人提供的医疗保险计划。它包括住院保险计划（即HospitalInsurancePlan）、补充性医疗保险（即MedicalSupplementInsurancePlan）、医保优势计划（即MedicareAdvantageplans）和处方药计划（即PrescriptionCoveragePlan）四个部分。Medicare主要通过对工薪阶层征税进行筹资，2013年以前，税率为工资的2.9%，员工和企业主各交纳一半，从2013年开始，年收入超过20万美元的未婚人士①及年收入超过25万美元的已婚人士，税率提升至3.8%。医疗补助（Medicaid）是针对低收入的家庭或个人而设立的社会医疗救助项目，所有年龄阶段的人只要符合条件，都可以参加该项目。Medicaid是由联邦政府和州政府共同筹资，由州政府进行统筹管理，2012年奥巴马医改法案（PatientProtectionandAffordableCareAct，简称PPACA或者ACA法案）被美国联邦最高法院裁定其核心内容并不违反美国宪法，可以继续实施，但各州都有选择是否实施的权利。ACA法案扩大了医疗补助项目的覆盖面，将收入在联邦贫困线（federalpovertylevel）138%以下的②成年人全部纳入其中，但截止到2015年11月，只有30个州接受了该法案，其余各①Wikipedia：https://en.wikipedia.org/wiki/Medicare_(United_States).访问日期：2016年8月3日。②美国国家医保网站：https://wwwhealthcare.gov/glossary/affordable-care-act/.访问日期：2016年8月3日。13 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析①州已经拒绝接受或正在考虑接受该法案的可能性。现在的美国仍然在医改中继续探索，艰难前行。儿童健康保险项目（Children'sHealthInsuranceProgram，简称CHIP）是美国卫生和公共服务部（UnitedStatesDepartmentofHealthandHumanServices）资助的针对中低收入水平家庭中既不符合参加Medicaid资格，又没有其他任何医疗保险的儿童所设②计的保险，该项目资金由联邦政府出资约70%和州政府出资约30%。除以上三种公共医疗保险外，美国还有一些特殊公共医疗项目，如面向军人的特殊医疗保健项目，面向印第安人的健康保险等，但这些保险所占的比例都非常小。美国的商业健康保险市场比较发达，种类也比较多，可以满足不同人群的不同层次的健康需求，60%以上的美国人都通过各种渠道购买了商业健康保险，在很大程度上弥补了公共医疗保险计划的限制，但商业健康保险的保费一般都比较贵，普通人比较难以负担。表2-42010-2015年美国健康保险覆盖的百分比分布单位：%2011年2012年2013年2014年2015年拥有健康保险比例84.384.686.789.690.9拥有商业健康保险63.963.964.166.067.2通过雇主购买55.154.955.755.455.7自己购买9.89.811.414.616.3拥有公共医疗保险32.232.634.636.537.1医疗保险（Medicare）15.215.715.616.016.3医疗救助（Medicaid）16.516.417.519.519.6军人保健（Militaryhealthcare）4.44.44.54.54.7无健康保险比例15.715.413.310.49.1数据来源：U.S.CensusBureau：Income,Poverty,andHealthInsuranceCoverageintheUnitedStates:2012.和HealthInsuranceCoverageintheUnitedStates:2014&2015.美国的卫生总支出占GDP的比例已超过17%，卫生总支出和占GDP的比重均超过世界上任何一个国家，但医疗质量以及居民的医疗保障水平却和其经济排名世界第一的地位并不相称，从表中可以看出，截至2015年，美国拥有健康保险的比例只有90.9%，仍然有9.1%的居民没有参加任何医疗保险项目，公共医疗保险支出只占卫生①美国劳工联合会DPE研究部:http://dpeaflcio.org/programs-publications/issue-fact-sheets/the-u-s-health-care-system-an-international-perspective/.访问日期：2016年8月3日。②中华人民共和国财政部网站：国际司：美国医疗保险制度介绍。http://wwwmof.gov.cn/mofhome/guojisi/pindaoliebiao/cjgj/201310/t20131025_1003317html.访问日期：2016年8月3日。14 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析总支出的不到50%，其余的由商业健康保险补充和个人自费。美国大约有67.2%的人拥有商业健康保险，但其中绝大多数人都是通过雇主和个人共同出资购买企业团体健康保险，只有16.3%的人（其中一部分人已经参加了雇主提供的团体健康险）是自已单独购买，商业健康险因保费高，自付比例也高，让一般民众望而却步。表2-52000-2014年美国卫生保健费用支出2000年2009年2012年2013年2014年国家卫生支出占GDP的比例（%）13.317.317.317.317.5人均卫生保健支出（美元）41216905756477278054百分比分布个人自费支出17.113.913.413.312.9商业健康保险34.934.734.734.233.9其他第三方付费项目10.28.78.99.19.1公共医疗保险37.742.742.943.444.2医疗保险（Medicare）支出18.622.222.522.622.7医疗补助（Medicaid）支出16.116.416.316.717.4儿童健康保险（CHIP）支出0.20.50.50.50.4其他医疗保险项目支出2.83.63.63.63.7数据来源：NationalCenterforHealthStatistics:Health,UnitedStates,2015.p293-302.那么在美国得了大病怎么办？首先是拥有医疗保险的人，都会有一个家庭医生对个人进行健康管理，每年至少有一次的身体健康检查服务，有助于预防大病的产生，得了大病也有保险报销，对于自费部分，个人基本能够承受；对于没有医保的人群，得了大病首先要寻求Medicaid帮助，或者到当地公共卫生部门寻求免费医疗（free①clinics）或低收入者医疗计划（otherprogramsforlow-income）。由于美国《紧急医疗救治与劳工法》（TheEmergencyMedicalTreatmentandLaborAct，简称EMTALA）规定不管其有没有医疗保险或有没有支付能力，任何人都有权利接受医院的急诊救治，具备急诊条件的医院不得拒绝医治，否则就要面临相关处罚，因救治产生的医疗费用，一部分由政府报销，一部分由医生和医院承担，所以就算没有钱看病，在美国也可以得到相应的医疗救治。[23]2.2.2.2古巴的全民医疗保障制度古巴国土面积10.99万平方公里，人口1140万左右,全国划分为16个行政单位，①美国癌症协会：http://www.cancer.org/treatment/findingandpayingfortreatment/understandinghealthinsurance/healthinsuranceoptions/if-you-have-problems-paying-a-medical-bill.访问日期：2016年8月4日。15 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析由15个省和1个青年岛特区（MunicipioEspecialIsladelaJuventud）组成。2014年人均GDP达到6790美元，虽然并不高，但其医疗制度方面的建设却被认为是世界上唯①一真正实行全民免费医疗的国家。经过多年建设，现在的古巴已经建成了三级卫生保健体系。古巴非常重视对医学人才的培养，2014年古巴拥有医生85563人，平均每千人拥有7.6名，古巴民众都有自己的家庭医生，全国共有家庭医生办公室（Consultoriosmédicosdelafamilia）10741个，家庭医生12842名，平均每千人拥有1.14名，每个家庭医生负责150个家庭（大②约800-1000人左右），家庭医生办公室构成了古巴的初级卫生保健系统，大约80%的健康问题都是在这里解决。家庭医生对健康管理也发挥了非常重要的作用，所有患者根据健康风险级别被分为I-IV类，家庭医生根据患者风险级别，每年都会进行一次到多次的家访，并定期向上级社区综合诊疗所或医院（communitypolyclinicorhospital）报告。二级医疗保健系统旨在为需要住院的患者提供医疗服务，这里解决了大约15%的健康问题，三级卫生保健系统是指治疗那些因病导致严重并发症患者的综合医院或研究机构（Institutosdeinvestigación），这部分患者大约占总比例的5%左右[24-25]。这种以预防为主的高度结构化的分级诊疗卫生保健体系产生了良好的效果，2014年古巴的婴儿死亡率已经下降到4.1‰，出生时的预期寿命也达到79.4岁，这两项指标均优于毗邻地区的美国。2014年，古巴的人均医疗费用约817美元，公共医疗费用占卫生总费用的比重约③为95.61%，个人自付费的比例仅占卫生总费用的4.39%，居民在医疗方面几乎不存在什么负担，古巴的成就已经得到了世界卫生组织的认可，但古巴在医疗硬件设备上却比较简陋，由于曾经长期受到美国的经济制裁，古巴无法也无更多的外汇用来购买现代化医疗设备，在困难时期，古巴免费培养医学人才，并自种药草，大力发展制药业，靠着向其他国家输出医疗人才和生物制药换取外汇、石油及生活物质等，但古巴在医疗设备上仍需加大改善力度以迎接人口老龄化、冠心病和肥胖率增长等方面的挑战。2.2.3亚洲国家地区的医疗保障制度亚洲国家和地区的社会保障制度建设晚于欧美地区，大多在二战后才得到迅速发展，医疗保障制度基本都采取社会保险模式，但在承办方式上又极具多样性，如印度采取全民免费医疗制度，但财政负担较重，公立医院由于经常面临资金短缺，条件比较差，如果得了大病，病人也要承担部分医药费；泰国建立了全民健康保险制度，实行“30铢计划”[26]；新加坡采取储蓄式的医疗保险模式；日本和韩国的医疗保障覆盖广、层次多，发展较为全面，但也需面对人口老龄化和医疗费用迅速增长的挑战。①数据来源：http://countrymeters.info/en/Cuba访问日期：2016年8月4日。②2014年古巴卫生统计年鉴：http://www.one.cu/aec2014.htm访问日期2016年8月5日。③TheWorldBankData:http://data.worldbank.org/country/cuba?view=chart访问日期：2016年8月5日。16 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析亚洲国家和地区的整体医疗保障水平并不高，这源于二战后，他们把经济发展作为第一要务，并把高福利作为经济增长的负担，敬而远之，所以在社会福利制度上采取低福利的政策，这种倾向在新加坡、香港和台湾地区尤为明显。在相当长的一段时期内，除日本外，亚洲国家和地区的社会保障发展都普遍落后于其经济发展速度[27]。2013年亚开行（AsianDevelopmentBank）公布了《社会保护指数:亚洲和太平洋地区①的评估结果》（TheSocialProtectionIndex:AssessingResultsforAsiaandthePacific），这份报告选取了亚洲和太平洋地区35个国家的数据进行测量，发现这些国家的社会保护指数（即SPI）平均为0.110，揭示了亚洲国家和地区的社会保护支出（SocialProtection②[28]Expenditure,简称SPE）严重偏低，亚洲地区的社会保障建设依然任重而道远。本部分选取了新加坡和日本进行分析。2.2.3.1新加坡储蓄式医疗保障模式新加坡国土面积719.3平方公里，人口553.5万，全国共划分为6个行政区，2015③年人均GDP为52889美元，世界卫生报告(2000)曾对191个会员国的卫生保健系统进行排名，新加坡位列第6名。新加坡旨在建立一个以预防保健为主的卫生保健制度，强调个人在保健方面的责任，使居民通过保健储蓄计划（Medisave）、健保双全计划（MedishieldLife）和保健基金计划（Medifund）建立起多层次的医疗保障，然后政府通过控制医疗服务的供给并向公立医疗机构提供大量补贴的方式降低医疗成本[29]。保健储蓄计划是新加坡中央公积金计划（CentralProvidentFund，简称CPF）的一部分，CPF为每个职工开通了普通账户、专用账户和保健储蓄账户，用于满足居民的养老、住房和家庭医疗保障等需求，是一种强制的社会保障制度，覆盖所有职工。其④中保健储蓄账户由雇主和雇员按照工资的一定比例（2016年为8%-10.5%）缴纳，可以用来支付员工和其家庭成员的住院及目录内的门诊费用，近年来使用范围放宽后，也可以用来支付健保双全保费和私人医疗保险计划的相关费用。健保双全计划用于保障大病风险，是对Medisave计划的补充，该基金是用于支付因重大疾病产生的部分住院和门诊费用，由居民自愿投保，保费根据被保险人年龄设定，最高投保年龄是75岁，提供保障至被保险人85岁时止。保健基金计划实质为医疗救助，即由国家根据财政状况进行拨款，并建立保健信托基金，用于救助支付能力不足的贫困人群。此外，新加坡政府还设立了乐龄健保计划（EldShield）和社区医疗援助计划（The①社会保护包括社会保险（Socialinsurance，主要指养老保险，健康保险和失业保险等）、社会救助（Socialassistance,主要包括转移支付、儿童福利、医疗救助、残疾福利和灾难救助等）和劳动力市场计划（Labormarketprograms，主要指职工技能培训和员工福利等）。②若SPI=0.100，则SPE=人均GDP的2.5%。③新加坡国家统计局：http://www.singstat.gov.sg/statistics/latest-data#14访问日期2016年8月6日。④数据来源：https://wwwmoh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing/schemes_subsidies/medisave/Medisave_Contributionshtml访问日期2016年8月7日。17 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析CommunityHealthAssistScheme，简称CHAS），前者是为保障被保险人年老时因残疾或生活无法自理而设计的保险，后者是为中低收入家庭和建国一代（Pioneers）在全科①医生处就诊或牙科诊所就诊时提供一定的补助金。2014年，新加坡的公共医疗费用只占医疗总费用的41.74%，个人自付医疗费用占到卫生总费用的54.83%，新加坡政府在公共卫生的投入比重比较低，个人自付费的比重比较高，但新加坡的人均医疗费用只②有2752美元，在所有高收入国家中是最低的，居民的医疗成本并不是很高，反映出新加坡政府在医疗费用的控制方面强而有力。在不增加财政负担的情况下，新加坡的医疗保障体系保持了比较高的效率和良好的社会效益。2.2.3.2日本的法定医疗保险模式日本国土面积约37.8万平方公里，人口约1.27亿，行政区划分为1都（东京都）、1道（北海道）、2府（大阪府、京都府）和43个县，共47个一级行政区，2015年人③均GDP为32477美元。日本的医疗保障体系最初仿效德国建立，上世纪五十年代末期开始推行“全民皆健康保险”制度，即强制居民必须加入某种公共医疗保险，1961年时已实现了医疗保险全民覆盖[30]。经过不断发展，现在日本的医疗保障体系根据被保障人群划分，主要分为职域保险制度、地域保险制度和后期高龄者医疗保险制度。各领域医疗保险分工明确，组织严密，日本的医疗保障体系不仅体制健全，而且其医疗质量和服务水平都排在国际先列。图2-1日本职域保险制度概况①新加坡卫生部:https://wwwmoh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing.html访问日期2016年8月7日。②TheWorldBankData:http://data.worldbank.org/country/singapore?view=chart访问日期2016年8月7日。③日本总务省统计局：http://www.stat.go.jp/访问日期2016年8月8日。18 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析资料来源：日本国立社会保障·人口问题研究所：2016年社会保障统计年报。访问网址：http://www.ipss.go.jp/访问日期2016年8月8日.职域保险的保障对象包括雇员、船员、公务员和私立学校的教职员工，其对应的保险分别为健康保险、船员保险、国家公务员互助保险、地方公务员互助保险和私立学校教职员工互助保险，这些保险的保费都由国家财政负担一定比例或者给予相应补助。职域保险共覆盖了日本约57.80%人口。地域保险制度的保障对象主要为农业者和自雇人群以及退休员工等，所提供的险种为国民健康保险，保费根据每户平均保险费调定额进行缴纳。对于普通居民，国家负担全额事务费和41.6%的给付费；对于退休员工，国家只负担全额事务费，无给付费，不过退休员工所占比例很小，参保人数只有169万人左右。地域保险制度共覆盖了日本30.15%的人口。后期高龄者医疗制度的保障对象为已满75周岁的老年人群及未满75周岁但已满65周岁的特定残疾人，其资金来源由高龄者自付约10%的保费，支援金占约40%，其余的50%由国家、都道府县和市町村按照4：1：1的比例分摊。后期高龄者医疗制度覆盖了日本大约12.05%的人口。[31]图2-2日本地域保险制度和后期高龄者医疗制度概况资料来源：日本国立社会保障·人口问题研究所：2016年社会保障统计年报。访问网址：http://www.ipss.go.jp/访问日期2016年8月8日.另外，日本针对大病风险还建立了高额疗养费制度，对于因住院、进行手术及高额治疗等情况，患者支付的医疗费在扣除医疗保险后可能仍然比较高昂，而高额疗养19 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析制度可让在一定金额之上的医疗费用获得补助，以减少家庭灾难性医疗支出。发生高额医疗费时可根据表2-6中自己所负担的限额标准向参保机构申请“限度额适用认定证”，患者向医院提交该证后，只需向医院缴纳自己负担限额内的医疗费即可。2014年日本的人均医疗费用为3703美元，个人自付的医疗费用占卫生总费用的13.91%，居民个人的看病负担较轻；公共医疗费用占卫生总费用的83.59%，占政府总支出的20.28%，占GDP的8.55%，反映出日本在卫生事业的财政投入较大，在老龄化非常严重，人口又不断萎缩的情况下，其财政资金的稳定性和可持续性面临着不小的①压力。表2-62016年日本高额疗养费的自已负担限额（不满家庭总收入（日元）自己负担费用限度额（月额）②多次该当70国保家庭全体岁或与总收入>901万25.26万+（总医疗费-84.2万）*1%140100日元70600万<总收入≤901万16.74万+（总医疗费-55.8万）*1%93000日元岁以上者合算时）210万<总收入≤600万8.01万+（总医疗费-26.7万）*1%44400日元总收入≤201万57600日元44400日元住民税非课税家庭35400日元24600日元（后期高龄者保险制度对象者除外）家庭的区分门诊限额住院及各家庭限额一定以上所得者家庭8.01万+（总医疗费用-26.7万）*1%70(高龄受给者的自己负44400日元岁以上者过去12个月间4次以后为44400日元担比例为30%)一般家庭12000日元44400日元非课税Ⅱ（※1）8000日元24600日元非课税Ⅰ（※2）8000日元15000日元资料来源：东京都中野区政府：国民健康保险手册（2016）p16-18.①数据来源:TheWorldBankData:http://data.worldbank.org/访问日期2016年8月9日。②所谓“多次该当”指在过去12个月中，同一家庭中出现超过3次以上的支付高额医疗费的情况，第4次以后的限度额。20 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析3江门市大病保险运行分析3.1大病保险在江门市的实施情况3.1.1江门市大病保险的基本内容①2013年，江门市人社局研究发布了“875号”政策文件，根据这一文件的指示和要求，由江门市社保基金管理局在2014年时通过招标的方式选取了中国人寿广东省分公司统一承办全市城乡居民大病保险和职工大病保险的服务业务。合同期限自2014年1月1日起至2016年12月31日止，并将每年公历1月1日至12月31日设置为大病保险的结算年度。3.1.1.1资金来源根据招标结果，城乡居民大病保险保费的标准设置为每人30元/年，其中10元来自个人医保缴费，其余部分则来自城乡居民医保基金账户的累计结余额；职工基本医疗保险大病保险费为每人130元/年，保费从职工补充医疗保险基金中支付。保险费如需调整，需经过江门市社保局、人社局、财政局提出调整意见后，报江门市人民政府批准后再执行。虽然并没有查到保费调整的公报，但本着谨慎的研究态度，笔者从江门市社保局发布的《江门市2015年社会保险信息披露的通告》中查询得到，2015年城镇职工参保人数为121.13万，大病保费支出1.5亿元，计算得人均保费123.83元，城②乡居民参保人数265.86万，大病保费支出0.85亿元，计算得人均保费31.97元。这两组数据大致和招标结果中所约定的保费吻合，可以认为，2015年大病保费的交费标准并没有调整。3.1.1.2保障内容被保险人：由江门市社保基金管理局作为大病保险的投保人，被保险人为符合条件并通过江门社保基金管理局向中国人寿广东省分公司统一投保城乡居民和职工基本医疗保险大病保险项目的参保人。保障范围：参保人因医治疾病产生大额医疗费时，中国人寿广东省分公司需对参保人的合规医疗费用进行报销。即参保人住院（政策规定内的特众疾病）累计自付费用（不含自费和起赔线以内的费用）和基本医疗保险年度报销达到封顶线以上的合规医疗费用。大病保险服务的实施内容、服务管理、报销标准等办法统一参照江门市基本医疗保险的规定执行。①江门市政府：《印发江门市城乡居民大病保险实施方案（试行）和江门市职工基本医疗保险大病保险（补充医疗保险）实施方案（试行）的通知》（江人社发〔2013〕875号）。http://www.jiangmen.gov.cn/zwgk/fggk/bmwj/201401/t20140106_409635html.访问2016年8月11日。②数据来源：江门市社保局，http://sbj.jiangmen.gov.cn/ShowNews.aspx?NewsId=1110访问2016年8月11日。21 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析3.1.1.3起赔标准和保障水平城乡居民大病保险：关于起赔线的设置，主要以城乡居民的收入水平作为参考标①的，原则上应该与上一年度当地农村居民人均纯收入相当，不应高于上一年度当地城镇居民人均可支配收入。根据此标准，2014年将起赔标准为1万元。经查询，2015-2016年间，起赔线的设置并没有变化。表3-1，江门市城乡居民大病保险起赔标准设置地区城乡居民大病保险上年度人均可支配收入（元）起赔线与人均可支配收入之比起赔线（元）农村居民城镇居民农村居民城镇居民江门1000012684297720.790.34数据来源：2013年江门市国民经济和社会发展统计公报，http://tjj.jiangmen.gov.cn/tjgb/.城乡居民大病保险的报销比例为，在起赔线以上分为1-6万元及6万元以上两个医疗费用报销阶段，并设置累计最高报销额度为10万元，在非定点医疗机构的报销比例要比在定点医疗机构报销比例低10%（详见表3-2）。表3-2城乡居民大病保险保障水平基金支付标准定点医疗机构基金支付比例非定点医疗机构基金支付比例1万元至6万元部分60%50%6万元以上70%60%起赔标准10000元累计最高支付限额每人每年10万元（基金支付数）如果参保人没有按规定办理相关医疗费用报销手续的，对于参保人因住院基金支付相关规定产生的医疗费用，大病保险的赔付比例将在原来的基础上降低20%。资料来源：江门人社局：http://ldj.jiangmen.gov.cn/outside/xxgk/gfxwj/shbx/2015/0929/7913.html访问日期2016年8月11日。职工大病保险：关于职工的起赔线的设置为5000元，在每年的保险结算年度期间，被保险人的自付医疗费用总和达到起赔险标准后，超过起赔线的医疗费用将可以通过职工大病保险报销。职工大病保险的保障水平也是在起赔线以上分两个费用段进行报销，但报销比例非常高，累计最高赔付标准设置为60万元。①广东省农村居民统计数据自2013年起按新口径计算，2013年以前的收入数据为人均纯收入，2013年及以后的数据为人均可支配收入。22 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析表3-3职工大病保险保障水平非定点医疗机构基金支付比例基金支付标准定点医疗机构基金支付比例约定非约定5000元至20万元部分85%85%75%20万元至60万元部分90%90%80%起赔标准5000元累计最高支付限额每人每年60万元（范围内住院医疗费用,不含自费和起付标准内费用）如果参保人没有按规定办理相关医疗费用报销手续的，对于参保人因住院基金支付相关规定产生的医疗费用，大病保险的赔付比例将在原来的基础上降低20%。资料来源：江门市社保局：http://sbj.jiangmen.gov.cn/NewsList.aspx?ItemId=63访问日期2016年8月11日。3.1.1.4协作模式中国人寿成立大病保险专门管理团队，配备具有临床医学专业本科学历医保专员和驻院医保代表183人，其中职业医师或职业助理医师50人，每人平均工资不低于3500元；其次，中国人寿广东省分公司负责制定大病保险服务工作流程、人员管理与培训等相关服务制度的工作；第三，中国人寿应当聘请268人的医学专家库，负责抽查被保险人病例，检查医院的行为（如体检、处方、收费等）是否符合医疗规范；每年度经费不少于40万元；第四，组建由保险、医学、法律、药学专业相关人员及外聘专家①合计47人组成的稽查小组，对医疗机构的医疗行为和参保人的就医行为进行稽查。3.1.1.5基金支付方式城乡居民大病保险保费结算:首先预付周转金30%给中国人寿广东省分公司，即市社保基金管理局在每年年初按上一年度末享受医疗保险待遇人数和当年大病保险保费的30%预付给中国人寿作为周转金；其后按季度结算，即在第一、二、三、四季度结束后分别按当年年初城乡居民医保实际缴费人数支付相应比例的保费，但应按每季结算额的5%扣除责任保证金，由市社保局根据对中国人寿的年度考核结果，按考核得分（量化百分比）计算返还责任保证金；最后进行年度结算，即市社保局根据大病保险结算年度末医疗保险实际缴费人数和保费标准，与中国人寿进行保费年度结算。职工大病保险保费结算:首先预付周转金给中国人寿广东省分公司，即市社保基金管理局在大病保险结算年度初按上一年度末职工医保应享受待遇人数和保费标准预付1个月给中国人寿；其后按月度结算，即市社保局每月中旬按上月职工医保应享受待遇人数和保费标准支付给中国人寿，留存5%作为责任保证金，由市社保局根据对中国人寿的年度考核结果，按考核得分（量化百分比）计算返还责任保证金；最后进行年度①资料来源：广东省人力资源和社会保障厅:全省二十市城乡居民大病保险情况表（统计时间：2014年9月）。23 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析结算，即大病保险每个结算年度结束三个月内，市社保局根据大病保险结算年度内每月医疗保险应享受待遇人数之和及保费标准与中国人寿进行保费年度结算。3.1.1.6理赔结算中国人寿与被保险人结算：大病保险的报销结算与基本医保同步进行，并采用“一单式”报销结算原则。参保人在联网医疗机构发生的符合大病保险保险的合规医疗费用，应当及时结算；对于客观原因不能及时结算的零星报销，中国人寿应在接到参保人理赔申请的15日内完成审核程序，并及时上报给各社保单位，并于三个工作日内和各社保单位进行理赔核算，各社保单位最后再将理赔金额支付给参保人。中国人寿与定点医疗机构结算：中国人寿应按江门市基本医保制度的相关政策，对于定点医疗机构医疗费用，应当在受理月结资料后的15日内进行审查，并及时上报给各社保单位，在审查后的三个工作日内与各社保单位进行理赔核算，各社保单位再将理赔金额支付给属地联网医疗机构。3.1.1.7盈利和风险管理大病保险的经营风险由中国人寿承担并自负盈亏，大病保险基金的运行应当以收支平衡、保本微利为经营目标，确保基金的稳定可持续运行，中国人寿应根据签定的合同及时足额支付赔付款项，并承担业务筹办和开展的经营成本。中国人寿承办城乡居民（职工）大病保险，盈亏率的分配和分担机制为：盈利率≤4%的部分，全部归中国人寿；4%<盈利率≤8%的部分，其中50%归中国人寿，50%返还社保基金；盈利率>8%的部分全部返还给社保基金账户。中国人寿承办大病保险的过程中，因江门市医疗政策调整而产生的理赔亏损，亏损率≤4%的部分，全部由中国人寿承担；4%<亏损率≤8%的部分，其中50%由中国人寿承担，其余50%由社保基金分担；亏损率>8%的部分，由中国人寿承担80%，社保局承担20%。非政策性亏损由中国人寿承担。大病保险盈亏率计算方式：盈利率=[（保费总额－大病保险医疗费用支出总和－经大病保险成本核算小组审核确定的服务成本）/保费总额]×100%，亏损率=[（大病保险医疗费用支出总和+经大病保险成本核算小组审核确定的服务成本－保费总额）/保费总额]×100%。3.1.2创新性地实施江门家庭医生模式试点我国医疗资源分布极不均衡，优质的医疗服务资源集中在大型医疗机构，大型医疗机构又相对集中在经济发达的大城市，而我国居民在就医时更倾向于首选大型医院，而不是社区医院，这是我国居民看病贵、看病难问题的根源性症结之一。而社区医院的人气低迷，不仅无法吸引医学人才的下沉，现有的医疗卫生服务设施也存在资源浪费的现象。对居民来说，经常更换就诊医院和医生，无法建立长期病例档案，不仅经24 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析常面临重新体检的负担和苦恼，对个人健康进行管理更是无从谈起。纵观国外的医疗体制，很多国家基本都实现了“家庭医生首诊、逐步分级诊疗和双向转诊”的模式，医疗资源均衡分布，居民能够公平就医，家庭医生制度更让其他国家的医疗体系走向了以预防疾病为主、对居民进行健康管理的卫生保健体制，卫生医疗事业也因此得到长足的发展。特别是古巴全面实行家庭医生制度，让其人民的健康水平得到显著提高。我国很多地区也曾对分级诊疗进行探索，并试探性的引入家庭医生制度，其中就有江门。2014年6月，江门市下发《开展家庭医生服务试点建设工作方案的通知》，同年7月，江门市财政局、卫生局、人社局、社保局等七部门携同中国人寿广东省分公①司，联合推出全国首个家庭医生服务创新模式的试点工作，由中国人寿负责组建以全科医生为代表的家庭医生队伍，并建立家庭医生诊所首诊、分级诊疗和双向转诊的分层就医制度，为周边居民提供长期的健康管理式的医疗服务。截止至2016年7月12日，中国人寿已建成了江华、五福、农林、江翠、育德、良化、白沙和银泉共8个家庭医生诊所，组建了10个家庭医生团队，签约和建档居民20212人，提供医疗服务约②9.7万人次。江门市家庭医生模式的主要特点有：3.1.2.1医生团队及服务内容目前8个家庭医生诊所的10个家庭医生服务队伍中，有10名医生，18名护士，10名医生均来自三级甲等医院，其中有1名主任医师、4名副主任医师和5名主治医师。医生和护士的薪酬均由中国人寿发放，在行政和经济关系上与原来的医疗单位脱钩，但保留了原单位事业编制，解决了医生的后顾之忧。在医疗服务上提供包括向签约居民提供家庭健康档案、就医预约登记服务、转介转诊服务、基本医疗服务、慢性病管理、肿瘤管理服务、预防保健、健康咨询及用药指导、健康体检等10项特色保健服务；提供身高体重、血压、血糖、人体成分、肺功能、骨密度、血管功能等7项免费自助式健康体检服务。另外，家庭医生诊所还开通了包括高血压、糖尿病、肝硬化、冠心病、脑血管疾病后遗症等特种病门诊业务。3.1.2.2激励机制为吸引优秀医护人员加入家庭医生服务团队并将人才沉淀下来，中国人寿将医护人员的基本薪酬在原单位基础上提高了10%-30%，医生不必考虑创收，业绩的考核只与服务居民的数量、服务质量、工作态度及居民的满意度挂钩，进行综合绩效考核。实行医药分开制度。中国人寿开发了“家庭医生管理平台”与“江门市社区健康预防保障系统”成功对接，成功实现了医生开出药方，病人凭药方直接到与中国人寿①内容来源：中国人寿再保险集团有限责任公司：广东省江门市家庭医生诊所模式简介。http://www.chinalifere.cn/zhzsx/475853/475904/476030/526366/indexhtml.访问日期：2016年8月19日。②数据来源：南方网——家庭医生诊所遭遇“成长的烦恼”。http://jm.southcn.com/content/2016-07/20/content_151840380htm访问日期2016年8月19日。25 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析签约的定点药房购药的服务，避免了以药养医的弊端，促进医生合理用药；同时病人到定点药房购药，可以获得8.5-9折优惠，减轻居民看病负担。3.1.2.3报销机制江门市政府部门将家庭医生诊所纳入到当地的基本医保基层定点医疗机构的名单中，对签约家庭医生诊所的基本医保的参保人所产生的符合特种病、普通门诊统筹规定的医药费，均可纳入基本医保的报销范围，并按照基层医疗机构的支付标准进行报销。目前，在家庭医生诊所，参加城乡基本医保的居民最高可报销50%的费用，每人最高累计支付限额为120元/年；参加职工基本医保的居民最高可报销70%的费用，每人最高累计支付限额为600元/年。3.1.2.4机遇与挑战家庭医生首诊是实现分级诊疗的必要手段，分级诊疗是改变我国居民看病贵、看病难的现状，构建布局合理、分工协调的医疗服务体系的突破点，是破除现行医疗机构逐利机制的有效良方。保险机构的参与，能引入市场机制的活水，提高医疗服务的效率和效益。通过家庭医生服务掌握基层社区居民的分布情况、各项健康指标数据、各种疾病的发病情况、药物的使用效果等一系列有用的居民健康数据，不仅可以为保险业参与国家医药分家的医改事业建言献策，还可以通过整合医院、社保局等多方的结算数据，建立更为合理的精算定价模型，扩大可保人群，开发适合不同消费群的健康险产品，打开前景广阔的健康险市场。但家庭医生模式尚处于探索阶段，还面临着许多的挑战，国家需要从顶层设计的角度，对我国的卫生体制机制进行大胆的改革，大量培养全科医生，改变医生职称的晋升制度，从而改变医生依附于大医院的心态；改变各医疗单位的碎片化和无序竞争的局面，建立家庭医生诊所和大医院之间的协同机制以形成有效的转诊制度。3.1.3江门市大病保险运行情况的分析根据2014及2015年江门市社会保险信息披露的通告，及笔者的部分调研数据，将江门市大病保险2014-2015年的运行情况整理为表3-4，以下为运营情况分析：3.1.3.1收支平衡目标没有实现2014-2015年城乡居民大病保险受益率呈现上升趋势，但尚且符合大病发生规律，保费收入和赔付支出的差距明显缩小，亏损主要来自保险公司的经营成本，从整体上看，运行较为稳定，但没有达到收支平衡、保本微利的目标，需要适当调整。2014-2015年职工大病保险受益率从8.35%迅速上升至14.86%，不符合大病发生规律，出现泛福利化的倾向；保险公司的经营成本也从967万元飙升至1243万元，经营成本控制不力；这两方面的因素使职工大病保险运行从略有结余到出现严重亏损，导致运行状况极不稳定，需要建立风险调节机制。26 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析表3-42014-2015年江门市大病保险经营情况名目2014年2015年城乡居民职工城乡居民职工参保人数（万人）267.05131.94265.86121.13受益人次（万人次）2.0611.022.7718受益率（%）0.77%8.35%1.04%14.86%大病保险保费（万元）806114527850015583大病保险赔付金额（万元）836313522865616094保险公司经营成本（万元）5439676271243承保盈利情况（万元）-84538-783-1754盈亏率（%）-10.48%0.26%-9.2%-11.26%保险公司盈亏额（万元）-643.638-591.6-1259.1数据来源：江门市2015年社会保险信息披露的通告及部分调查数据。3.1.3.2起赔线的设置不尽合理城乡居民大病保险的起赔线设置，以力争避免城乡居民因病致贫或返贫为目标，主要参考了2013年度农村居民和城镇居民的收入水平，却忽视了今后几年中城乡居民收入水平的提高和医疗费用的增长问题。2015年，江门市农村居民人均可支配收入达到13817元，比2013年的11587元（当年人均纯收入为12684元，2013年后统计口径①改变）增长了19.25%；2015年，江门市城乡居民基本医保参保人员住院次均费用为7231.5元，比2013年增长14.29%，普通门诊次均医疗费用54.37元，比2013年增长②14.39%。而2014-2016年的3年间起赔线没有调整，仍为1万元，人均筹资标准也没有调整，仍为每年30元/人，这些都在无形中放大了保险公司的承保风险，不利于城乡居民大病保险的风险管理。职工大病保险不仅面临和城乡居民大病保险同样的问题，而且由于起赔线设置过低、报销比例过高、非定点医疗机构就医的管理更宽松等，造成职工大病保险的泛福利化，使受益率扩大到14.86%，不符合大病的发生规律，造成大病保险不仅保大病，还要保小病。这实际上是职工补充医疗保险被纳入大病保险体系后，对大病保险制度的滥用，扭曲了大病保险的设计初衷。3.1.3.3保险公司的名声和核心价值没有得到有效传播大病保险的运行涉及保险公司、社保局、医院和被保险人四方，保险公司组建医保专员、驻院代表和稽查小组，较多的参与风险管理，缓解了社保局的工作压力，同①数据来源：江门统计局：http://tjj.jiangmen.gov.cn/tjgb/访问日期8月12日。②数据来源：http://sbj.jiangmen.gov.cn/NewsList.aspx?ItemId=14访问日期2016年8月12日。27 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析时对医院形成制约关系，但保险公司很难直接或间接地接触到被保险人。对被保险人来说，大病保险的运作就像是一个黑匣子，由于报销时，大病保险和基本医保实现了同步结算，被保险人只知道社保局的存在，很多人不知道还有保险公司参与；即便是零星报销，也是直接通过社保局，保险公司只能在背后运作，最终造成中国人寿成为“隐形付款人”的局面。大病保险的运作模式刻意淡化了保险公司与被保险人的联系，保险公司无法与被保险人建立信任关系以树立自身良好的服务形象，核心价值不能得到有效传播。在我国人口老龄化加剧、疾病谱变化、医疗费用不断增长的情况下，通过发展商业健康险助力医改已经成为必然的发展趋势，甚至国家从政策层面推出了个人税优型商业健康险，并鼓励有条件的居民通过购买商业健康险来分散自身健康风险，但很遗憾的是，保险公司未能有效地通过承办大病保险这一服务向有条件的居民进行推广，也未能将商业健康险的价值向社会传播。3.1.3.4城乡居民大病保险存在资源分配不公平的问题城乡居民包括农村常住居民和城镇居民，两者收入水平不同，可获得的医疗资源不同，城市的医疗服务水平要高于农村，但是两类人群所交保费相同，享受的报销待遇也相同，这就会造成高收入者会比低收入者更多地占用大病保险资源的现象，对低收入者造成不公平。为了更好的阐述这种不公平，本文假设一个比较极端的例子进行说明。假设极低收入者甲和极高收入者乙患了同样的恶性肿瘤，治疗需要高额费用，根据经济学中的效用理论，1元钱对甲的效用要明显高于对乙的效用，甲会对医疗服务的价格更敏感。在治疗上，两者虽然都有大病保险，但是甲为了努力降低个人自付费的比例，更倾向于选择便宜的医疗服务和简陋的就医环境，而乙则更倾向于选择较好的就医环境和更加先进更加昂贵的医疗技术。我们假设甲治疗费中符合大病报销范围的医药费为5万元，乙为10万元。那么，甲的大病报销为（5-1）×60%=2.4万元；乙的大病报销为（10-4-1）×60%+4×70%=5.8万元；而保险是一种互助共济的制度，即所有参保人缴纳少量的保费，汇集成风险基金，用于补偿不确定性的少数人发生的风险。在所有城乡居民大病保险参保人中，我们假设一般收入人群和高收入人群的比例为7：3。那么，对甲的大病报销，一般收入人群贡献了2.4×70%=1.68万元，高收入人群贡献了2.4×30%=0.72万元；对乙的大病报销，一般收入人群贡献了5.8×70%=4.06万元，高收入人群贡献了5.8×30%=1.74万元；在甲和乙的报销中，一般收入人群共贡献了5.74万元，高收入人群共贡献了2.4628 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析万元。高收入者乙比低收入者甲较多地占用了风险基金，即大病保险资源；而这些资源大多来自于一般收入人群的贡献，这就呈现出一般收入人群向高收入者进行间接转移支付的现象，即出现了“劫贫济富”的悖论。这说明，在收入差异非常大的两类人群中，不能建立统一的风险基金，否则就会造成对低收入人群的不公平现象。日本也实施了大病保险，即高额疗养费制度，在风险管理方面，日本很早以前就根据家庭总收入不同，将参保人分为5档，进行精细化管理（详见表2-6），我们可以加以借鉴和学习。3.2数据挖掘在江门市大病保险中的分析和应用3.2.1研究对象和方法3.2.1.1数据来源本文所使用的数据来源主要分两部分。一部分为从江门市社保局得到的基本医保理赔数据的压缩文件，解压后的文件是后缀为.csv格式的数据，记录了从2014年1月1日至2015年10月12日期间的社保理赔记录，共计898946条，数据信息中主要包括被保险人的医保号、各类医疗费用及大病补偿、医疗类别、疾病诊断、及被保险人的个人信息等；另一部分数据为从中国人寿城乡居民大病保险系统内直接导出的后缀为.xlxs格式的江门市大病保险补偿数据，记录了从2014年1月1日至2015年10月31日的大病补偿数据，共计225448条记录，只包括被保险人的医保号、大病补偿明细、社保核算机构、及结算时间等。社保的数据并没有把居民和职工进行分类，商保的数据缺失了被保险人的详细信息和疾病诊断记录，两部分数据各有优缺点，无论选取那一个作为样本数据，其缺失的信息都会对研究结果造成很大影响，因此笔者对两个数据进行匹配和整合，得到了信息更为完整的样本数据。3.2.1.2数据整理提取和清洗：首先是从社保数据提取出88141条大病补偿记录，并清洗出5742条重复记录，剩余82399条记录；然后是对商保的225448条数据进行清洗，清洗出异常数据17条和重复数据42959条，剩余182472条记录。数据匹配：通过两个数据库都有被保险人的医保号记录，且每个被保险人的医保号唯一这一特征，运用VLOOKUP函数将商保和社保的数据进行匹配，社保大病补偿数据中共有599条无法匹配，其余的81800条得到有效匹配。数据筛选：本文选择以社保大病补偿数据为基础，对无法匹配的599条记录进行删除；对持港、澳、台及境外证件号码以及其他非居民身份证证件号码就医的人士，因无法识别被保险人性别和无法提取被保险人就医时的年龄，所以将这149条记录也进行了删除处理，最后得到总数为81651条记录的样本数据。二级数据准备：在社保数据中，只有一部分数据完整有效地记录了患者的病症，29 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析但诊断记录并不统一，共分为三种方式:一种是直接用文字记录患者病症，另一种是按照ICD-10的国际疾病编码记录患者的病症（如诊断记录只显示为C25.901），还有一种是按照肿瘤的形态学编码记录了患者的病症（如诊断记录直接显示为M80771/2）。对于以上三种形式的病症记录，笔者重新根据ICD-10的国际疾病编码进行了分类整理，共计6193条记录，将同一人患同一疾病或同一人所患的多种疾病有密切关联的记录进行排除后，剩余5209条记录，本文中有关疾病风险的研究将使用此二级数据。3.2.1.3研究方法数据透视表：数据透视表是非常高效和快速的联机分析数据处理工具，通过数据透视表的数据可视化程序可以快速的汇总数据并突出显示所需要的信息，可以对数据从多维度进行交互式分析，也允许表内字段进行聚合，如求和、平均值、标准偏差、计算等，使用范围非常广泛，对数据统计和数据挖掘有很高的应用价值。IBMSPSS统计软件:SPSS是统计产品与服务解决方案（StatisticalProductandServiceSolutions）的简称，为IBM公司推出的一系列用于统计学分析和报告、预测建模和数据挖掘、决策管理和部署、大数据分析的软件产品及相关服务的总称。本文将通过SPSS中的决策树（DecisionTreeanalysis）功能模块实现对影响医疗总费用的相关因素的挖掘。3.2.2研究结果3.2.2.1总体情况城乡居民大病保险：得到大病保险补偿的城乡居民共计2392例，报销总数量为3947次，医疗总费用为5617.22万元，纳入基本医保统筹的费用为4410.58万元，基本医保补偿2488.16万元，大病保险补偿650.71万元，商业健康险补偿为0；居民医疗费用报销的总体比例为71.17%，其中大病保险将报销比例提高了14.75%，说明了大病保险在减轻居民就医负担方面切实发挥了作用，为居民带来了实惠；但居民总自负的医疗费用占医疗总费用的44.12%，占比依然较高；另外从商业健康险的补偿情况显示出居民购买商业健康险的意愿为0，商业健康险没能发挥分散居民健康风险的作用。报销中门诊1287人次，住院2660人次，平均每例住院1.11次，平均每例报销1.65次。在报销的2392例居民中，男性1237人，女性1155人，男女比例为1.07：1，男性医疗总费用3010.43万元，女性2606.79万元，男性的整体风险高于女性。在图3-1所显示的各年龄组报销频次中，[45-60）岁所在的年龄组报销频次最高，为风险最大年龄组，其次是[60-75）岁年龄组。在2392例居民中，有2013例只发生一次赔付，占居民总量的84.16%，大病补偿费用占总大病补偿费的78.28%，有379例发生了多次赔付，占居民总量的15.84%，大病补偿费用占总大病补偿费的21.72%，说明发生多次赔付的人群风险也较高，而之所以发生多次赔付，是因为这些居民所患的多是慢性病，需要长期医治，对于这一点我30 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析们将在后面疾病的风险研究中进一步验证。图3-1江门市城乡居民各年龄组大病报销频次在3947次报销中，本地就医3209次，占81.30%，大病补偿费用占总大病补偿费的61.15%；异地就医738次，占18.70%，大病补偿费用占总大病补偿费的39.85%。其中在三级医院就医的共2119次，占53.69%，大病补偿费用占比为82.16%；在二级医院就诊的共1451次，占36.76%，大病补充费用占比15.61%；在一级医院、基层医院和未定级医院就诊的共377次，占9.55%。说明居民偏好三级医院就诊，医疗费用风险管理的重点应该放在异地就医和三级医院上。职工大病保险：得到大病保险补偿的职工共6229例，报销总数量为77704人次，医疗总费用为10580.21万元，纳入基本医保的费用为8940.61万元，基本医保报销7011.00万，大病报销1416.59万，商业健康险补偿65.97万，职工医疗费用的总体报销比例为94.26%，其中大病保险将报销比例提高了15.84%，商业健康险报销的比例极低，作用不突出，职工的总自负的医疗费用占医疗总费用的19.72%，这一比例远低于居民总自负的比例，职工的就医负担要比居民就医负担轻很多。报销中门诊74603人次，住院3101人次，平均每例住院0.50次，平均每例报销12.47次，在报销的6229例职工中，男性3515例，女性2714例，男女比例为1.29:1，男性医疗总费用为6311.88万，女性医疗总费用为4268.33万，职工群体中男性的整体风险也高于女性，在图3-2所显示的各年龄组报销频次中，[45-60）岁所在的年龄组报销频次最高，为风险最大年龄组，其次是[60-75）岁年龄组。整体分布和图3-1高度拟合，故居民和城镇的疾病风险可以进行统一研究。在77704次报销中，本地就医75757次，占97.49%；异地就医1947次，占2.51%。其中在三级医院就诊38857次，占50.01%；在二级医院就诊35600次，占45.81%；在一级医院、基层医院及未定级医院就诊3247次，占4.18%。未发现有异地就医和三级医院就诊的严重偏好。31 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析图3-2江门市城镇职工各年龄组大病报销频次分地区的各类医疗费用及补偿情况：对社保的898946条原始数据删除重复值后，对剩余的887826次报销记录进行统计分析，根据图3-3可以看出，医疗总费用和基本医保补偿最高的为新会区，大病保险补偿最高的地区为蓬江区。图3-3江门市分地区的各类医疗费用及补偿情况（单位：百万元）根据大病保险报销分地区统计的结果（表3-5），享受大病保险待遇范围比较广的为江门市、蓬江区、江海区，提示了在交通较为便利、经济发展状况较好，医疗服务设施较为完备的地区，医疗服务价格可能更高，群众更容易享受到大病保险待遇，偏32 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析远地区可能由于客观条件限制，阻碍了人们享受大病保险福利。从大病保险均次报销频数可以看出，平均每人次享受大病保险待遇的次数较高，提示了某类高危人群所患疾病并不能在一次医疗服务中得到根治，需要长期或定期前往医院治疗。表3-5江门市分地区大病保险报销情况地区基本医保大病保险大病保险大病保险大病均次报销人数报销人数受益面报销频数报销频数台山市9801414411.47%97006.73新会区8716019252.21%2233711.60开平市5915210431.76%71806.88蓬江区5283122234.21%193868.72恩平市315117682.44%1005913.10鹤山市305967212.36%45076.25江海区214887763.61%67458.69江门市40972415.88%247410.273.2.2.2疾病风险及相关研究医疗保险的风险管理更多的体现在对医疗费用的控制上，一方面需要努力控制医疗服务的价格，另一方面是努力减少大病发生的概率，而后者是从根本上解决医疗保险的风险问题，虽然疾病的发生无法避免，但可以通过对疾病进行研究，从中寻找规律，进而引导人们培养健康的生活方式以减少大病发生的概率，这种预防式的健康管理可以构建更加科学的卫生保健体系。本节中将使用二级数据对疾病风险进行研究。为了更精确的研究疾病发生的规律，排除干扰项，在二级数据中，对同一人所患的同种疾病，或者同一人所患的多种疾病之间有明显的密切关联的记录进行了删除处理，在剩余的5209条记录中，通过统计发现，前五大类疾病分别是肿瘤、循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病、呼吸系统疾病和消化系统疾病。其中患肿瘤的比例占统计数的40.97%，患循环系统疾病的占统计数的15.70%，远超过其他几大类疾病，详见表3-6。在更进一步的疾病研究中，我们发现影响江门市群众的主要十大疾病分别是脑血管病、肠癌、肺癌、乳房癌、慢性肾病、鼻咽癌、宫颈癌、肝癌、冠心病和高血压，从这些疾病的分类上来看，这些都属于慢性病，慢性病是指属于病程长且通常情况下发展缓慢的疾病，常见的慢性病包括心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、慢性肾病及慢性呼吸系统疾病等，其中心脑血管病包括高血压、脑卒中、脑梗塞、冠心病。从统计结果中我们还发现广东的鼻咽癌发病率较高，据调查显示，广东地区的鼻咽癌33 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析病发率居全国之首，所以鼻咽癌又称为“广东癌”，广东湿热的气候为EB病毒提供了适宜的生存条件，广东人喜欢吃腌制的咸鱼、鲜肉等，这些食物中一般都含有高量的亚硝酸盐及其化合物等致癌物质，广东自然环境中存在高镍低硒的特征，而镍含量高的地区也是鼻咽癌高发的地区，这三方面的原因使鼻咽癌成为困扰广东人的高危病种之一。表3-6居民大病保险报销的疾病分类统计情况序号疾病编码和疾病种类病例数百分比1C00-D48.肿瘤213440.97%2I00-I99.循环系统疾病81815.70%3N00-N99.泌尿生殖系统疾病3827.33%4J00-J99.呼吸系统疾病3216.16%5K00-K93.消化系统疾病2775.32%6M00-M99.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病2574.93%7S00-T98.损伤、中毒和外因的某些其他后果2294.40%8E00-E90.内分泌，营养和代谢疾病1142.19%9G00-G99.神经系统疾病1142.19%10其他种类疾病56310.81%通过对前十大疾病中患者的年龄组分析（表3-6），脑血管病、肺癌、高血压、慢性肾病的最大风险年龄组为[60-75)岁，次风险年龄组为[45-60)岁；冠心病的最大风险年龄组为[60-75)岁，次风险年龄组为[75-90)岁；肠癌、肝癌的最大风险年龄组为[45-60)岁，次风险年龄组为[60-75)岁；乳房癌、鼻咽癌、宫颈癌的最大风险年龄组为[45-60)岁，次风险年龄组为[30-45)岁；在各种疾病中，风险始终最小的年龄组为[0-15)岁；整体风险最大的年龄组为[45-60)岁，次风险年龄组为[60-75)岁。通过对所患疾病的性别进行分析，发现男性患脑血管病、肺癌、鼻咽癌、肝癌和冠心病的比例明显高于女性，而女性高发的疾病包括乳房癌、宫颈癌和肠癌。通过对患者就医的医院等级进行统计分析，发现前往三级医院就医的占比为66.12%,前往二级医院就医的比例为23.82%，说明存在偏好三级医院就医的倾向，对巡查的重点应该放在三级医院上。异地就医的比例为22.73%，其中前往三级医院就医的占比为94.68%，说明三级医院也是异地就医中的主要选择。34 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析表3-7.前十大疾病按年龄组分布情况疾病[0-15)[15-30)[30-45)[45-60)[60-75)[75-90)[90-105)总计脑血管病1525101141993375肠癌0542134119241325肺癌0328109142200302乳房癌06911436010301慢性肾病021535563201213鼻咽癌0650994700202宫颈癌010391123910201肝癌0531665270161冠心病0032368475146高血压0442352505138合计1653668657832691523643.2.3应用决策树算法构建影响医疗总费用的风险预测模型IBMSPSSModeler中的决策算法系列包括C5.0、CHAID、QUEST、C&R以及决策列表等，本文所构建的风险预测模型将选用决策树中的穷举CHAID算法，即ExhaustiveCHAID算法。CHAID算法是由GordonV.Kass博士在1980年提出的，其英文名称为Chi-squaredAutomaticInteractionDetection，即卡方自动交叉检验，其核心就是卡方检验，它是统计样本实际观测值与理论推断值之间的偏离程度，卡方值越大，实际观测值与理论推断值的偏离程度就越大；反之，卡方值越小，偏离程度就越小。CHAID算法是最常用的决策树算法，现已被许多研究公司当成市场细分的基础工具，它是通过卡方统计量来生成决策树，以确定最佳的分割单元，而ExhaustiveCHAID是CHAID的修正版，它会对所有的分割单元进行更彻底的检查。在含大病补偿的81651个案例中，选取了“性别”、“年龄组”、“医院等级”、“本地异地”和“住院天数”作为自变量，将“医疗总费用分类”作为因变量，通过SPSS24统计软件来研究和预测影响医疗总费用的相关因素，其中“医疗总费用分类”是指按照本次研究数据的整体结构和医疗总费用的高低进行分类，将就诊方式为“住院”类型、医疗总费用超过5760元的案例定义为“高”，这一比例大约占5.5%；将就诊方式为“住院”或“门诊”类型，医疗总费用在2500元至5760元之间的案例定义为“中”，因为这一组的案例在“住院天数”上的离散性非常大，所以这一组的数量以有利于统计分析为目标，被尽量压缩，比例大约只占4%；最后一组中就诊方式绝大多数为“门诊”类型，医疗总费用在2500元以下，医疗总费用分类的类型被定义为“一般”。在ExhaustiveCHAID决策树模型中，将树的最大深度设置为3，最小个案中父节35 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析点设置为100、子节点设置为50，拆分节点的显著性水平设置为0.05，卡方统计采用皮尔逊卡方检验。运行结果如下:表3-8.“医疗总费用分类”决策树模型摘要在模型摘要中显示节点数为19，终端节点数为11，对医疗总费用分类造成影响的强弱次序依次是“住院天数”、“本地异地”、“医院等级”、“性别”和“年龄组”。在决策树结构中可以看到，对医疗总费用分类影响最大的为“住院天数”。住院天数小于等于0天的，即就医方式为“门诊”类型的，显示医疗总费用分类为“一般”的患者占比达到96.6%；当就诊方式为“住院”类型时，医疗总费用分类为“高”的患者占比达到73.4%。所以群众就诊方式为“住院”类型的，会急剧增加医疗总费用。对终端节点1影响程度最大的因素为“本地异地”，在异地就医的，发生高额医疗费用的比例较多。其中在本地就医的，对医疗总费用影响最大的为“医院等级”，三级医院的医疗总费用分类为“高”和“中”的患者比例均大于其他等级的医院；在异地就医的，男性群体发生高额医疗费用的比例比女性高。对终端节点2影响程度最大的因素为“医院等级”，在高额医疗费用患者占比中，三级医院的比例大于二级医院，其他等级的医院占比最低。其中，在三级医院中，异地就医的患者发生高额医疗费用的占比较高；在二级医院中，年龄组为[75-90)以及[90-105)的患者发生高额医疗费用的风险较高；在其他等级的医院中，年龄组为[0-15)和[60-75)的患者发生高额医疗费用的风险较低，其他年龄组的风险较高。这说明，住院医疗比门诊医疗更能明显的增加医疗费用，异地就医患者发生高额医疗费用的概率更高，选择二、三级医院进行治疗，医疗总费用高于基层、一级和不定级医院；其中，选择在异地的三级医院就诊的患者，花费的医疗总费用最高。36 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析图3-4.“医疗总费用分类”决策树结构37 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析表3-9.节点增益图ExhaustiveCHAID决策树模型的增益分析汇总如表3-9所示，根据表中信息，我们以节点16为例进行解释。在节点16中，增益的个案数为961，根节点的个案数为1097，响应百分比为961/1097=87.6%，指数为响应百分比除以总目标样本的占比，即节点16的指数为87.6%/5.5%=1592.7%（与原表中产生的误差为四舍五入的原因），该指数的意义在于，当其大于100%时，这一节点中的患者发生高额医疗费用的风险大于根节点中患者发生高额医疗费用的风险。因此，可以看出，节点16、14、15、13等组的患者发生高额医疗费用的风险显著高于群体风险。图3-5.节点增益图图3-6.索引图增益图从0%开始陡增至100%，并在最终收敛于100%，表明构建的模型比较良好。在索引图中，索引值从100%以上开始，迅速下降并收敛于100%，同样表明构建的模型较为良好。38 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析表3-11.分类表表3-10.风险统计量表模型的风险统计量为0.050，即错估概率为5.0%，表示使用该模型对医疗总费用风险预测的正确率为95.0%。分类表中的预测结果与风险统计量表中的结果一致，模型的拟合优度非常高。分类表同样显示了对医疗费用分类为“高”的人群，模型预测的正确率达到了92.9%，这一结果具有高度的实用价值，可以应用于医疗费用的风险管理，将此类高危人群作为重点巡查和监控对象。39 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析4对策与建议根据本文第二章中对国外的先进医疗保障体制进行的分析以及第三章中对江门市大病保险运行的实际情况进行的详细研究，在此基础上提出对江门市大病保险制度的改善建议。4.1加大对家庭医生制度的政策扶持，实现分级诊疗模式通过对英国、德国、美国、古巴、新加坡和日本这几个国家的医疗保障制度的分析，不难看出这些国家基本上都实施了基层首诊、分级诊疗和逐级转诊的制度，这种模式在就医服务的可及性和居民的健康风险管理上都发挥了重要的作用，因为家庭医生可以对慢性病患者进行有效的管理，降低了大病发生的风险和高额医疗费用风险。而中国人寿已经在江门市进行推广家庭医生制度，并和基本医保制度进行了衔接，这是在我国实现分级诊疗模式的有益探索和创新。目前这一制度由江门市的七个部门主管，增加了协调难度，应该考虑精简管理机构，以保证家庭医生制度的畅通运行。在成本上，目前实施家庭医生的费用全部由中国人寿承担并免费接受居民签约，这在长期是不可持续的，政府应该给予适当的财政鼓励，或者由签约居民缴纳适量的签约服务费，以平衡财务收支。在转诊制度上，因为，家庭医生诊所是由商业保险机构经办，公共医院是由卫生部进行监管，两者的管理机构不同且存在竞争关系，需要建立全科医生在家庭医生诊所和公共医院之间的自由流动机制，打造两者之间的共同利益，进而实现转诊的畅通；或者开放民营办医的资质，借鉴美国凯撒医疗模式，由保险公司建立自己的医疗机构，打造“医院+保险+签约会员”的闭路循环，实现保险公司、医院和患者的多方共赢。这需要政策上的扶持。4.2建立动态调整机制，实现大病保险可持续发展大病保险实施的具体内容和要求是由政府先行在招标文件中确立的，保险公司在赔付和经营方面一直处于被动地位，无法通过自主权衡和设计来分散风险，因此成本和收益都难以预计，这就需要政府对大病筹资标准、报销设置、起赔线设置做出适时调整。如江门市居民的年人均可支配收入一直在增加，经济条件逐渐改善；医疗费用增幅的扩大也增加了商业保险公司的经营风险；但在大病保险实施的三年中，个人筹资标准、起赔线设置却一直没有做任何调整，这是不利于大病保险制度的长期可持续发展的，建议政府部门从大病保险的收支情况，居民的收入水平、医疗费用增长情况等多方面的因素进行综合考虑，适时调整与商业保险公司的合同内容。科学地设置起赔线和个人筹资标准，有助于大病保险的风险管控，也能有效降低大病保险基金支付40 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析能力带来的较大压力。另外，建议大病保险下与社会救助相结合，上与商业补充医疗保险产品相结合，编织完善的医疗健康保障网。对于困难群体，建议与社会救助打通，由社会救助加以解决。对于中高收入群体，为了满足其对大病保障的更高要求，鼓励商业保险开发补充性大病保险产品。此外，保险公司也可以利用家庭医生诊所的便利条件，组织志愿者队伍开展居家养老、家庭病床等社会工作服务，并在整个过程中争取民政资金支持。4.3建立更加公平的大病保险缴费标准在第三章第3.1.2节中，本文详细阐述了城乡统筹的大病保险存在资源分配不公平的现象，这不仅仅是江门市存在的问题，也是所有城乡统筹的居民大病保险中都普遍存在的问题，为解决此问题，建议借鉴日本的高额疗养费制度，根据居民家庭总收入不同，设定不同档次的缴费标准，在报销比例上，同样根据居民家庭收入不同，设立不同档次的浮动自负费比例，不仅可以解决大病保险中资源分配不公平的问题，也可以充分发挥保险的互助共济的作用。4.4保险公司应在经办过程中加强商业健康险的推广通过第三章第3.2.2节的分析也可以看到，在医疗费用的补偿中，商业健康险补偿所占的比例微乎其微，而江门市城乡居民的医疗总费用的自负费比例达到44.12%，职工的医疗总费用的自负费比例19.72%，所以城乡居民的个人就医负担依然比较重，这就需要保险公司在经办大病保险的过程中，响应国家号召，向城乡居民普及商业健康险的知识，积极推广税优型健康保险，鼓励有条件的居民实现多元化的医疗保障，使商业健康险在分散居民健康风险中发挥重要作用。4.5加强对医疗机构和重点人群的风险管理在医疗数据方面，建议政府部门出台政策，使所有的医疗机构统一按照ICD-10的国际疾病编码记录居民的并发症，并在医疗数据中加入“医院等级”等统计字段，运用“互联网+大数据”思维，通过数据挖掘和建模分析，分割风险管理“单元”，从而甄别重点监控的医疗机构和人群，对风险较高的“单元”制定相对应的管理政策。本文所使用的决策树风险预测模型就具有较高的实用价值，模型中树的第3级将对医疗总费用造成影响的因素分割为11个“单元”，而节点16为风险最大的“单元”，我们可以清晰的看到，这一节点为在异地的三级医院就医的住院患者，共计1097例，今后可以加强对此类患者的重点监控。此模型的应用可以提供较好的风险管理决策。41 广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析参考文献[1]朱铭来，宋占军.商保经办大病保险的优劣势比较分析[J].中国医疗保险，2014（9）：19-21.[2]吴海波.大病保险筹资动态调节机制研究[J].金融与经济，2015（5）：85-88.[3]段会晴.保险公司承办城乡居民大病保险运行中的主要问题及建议研究[D].西南财经大学，2014.[4]李海洋.大病保险制度推行中存在的问题及政策建议——以内蒙古为例[J].内蒙古金融研究，2014（7）：57-58.[5]周竞.商业保险机构经办大病保险的可持续研究——以合肥市城镇居民大病保险为例[D].贵州财经大学，2014.[6]孟彦辰.商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析[J].医学与社会，2015（2）：5-7.[7]陈燕萍.数据挖掘在广西城镇居民大病保险试点中的分析和应用[D].广西医科大学，2015.[8]ARYEETEYGC,WESTENENGJ,SPAANE,etal.Canhealthinsuranceprotectagainstout-of-pocketandcatastrophicexpendituresandalsosupportpovertyreduction?EvidencefromGhana’sNationalHealthInsuranceScheme[J/OL].InternationalJournalforEquityinHealth，2016，15：116（2016-07-22）[2016-08-19].https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12939-016-0401-1.[9]MASIYEF，KAONGAO，KIRIGIAJM.DoesUserFeeRemovalPolicyProvideFinancialProtectionfromCatastrophicHealthCarePayments?EvidencefromZambia[J/OL].PLoSONE，2016，11(1):e0146508.（2016-01-21）[2016-07-22].http://www.ncbinlmnih.gov/pmc/articles/PMC4721670/.DOI:10.1371/journal.pone.0146508.[10]BAIRDKE.Thefinancialburdenofout-of-pocketexpensesintheUnitedStatesandCanada:HowdifferentistheUnitedStates[J/OL].SAGEOpenMedicine，2016，4.（2016-01-25）[2016-07-22].http://www.ncbinlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4778086/.DOI:10.1177/2050312115623792.[11]DORJDAGVAJ，BATBAATARE，SVENSSONM，etal.CatastrophichealthexpenditureandimpoverishmentinMongolia[J/OL].InternationalJournalforEquityinHealth，2016，15:105.（2016-07-11）[2016-07-22].https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12939-016-0395-8.[12]PIROOZILB，MORADIG，NOURIB，etal.CatastrophicHealthExpenditureAftertheImplementationofHealthSectorEvolutionPlan:ACaseStudyintheWestofIra[J/OL].IntJHealthPolicyManag，2016，5(7):417-423.（2016-07-07）[2016-07-22].http://ijhpm.com/article_3176_629.html.DOI:10.15171/ijhpm.2016.31.[13]陈立宇，肖玉梅.商业补充医疗保险：大病医疗有保障[J].中国卫生经济，2000（02）：11.42 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广东财经大学专业硕士学位论文江门市大病保险服务创新的实证分析致谢寒来暑往，光阴如梭。转眼之间，两年半的研究生生涯就要结束了，在这段特别有意义的时光旅程里，既收获了宝贵的专业知识，也提高了专业实践的社会生存能力，非常庆幸自己的人生中能留下这么一段丰富多彩的生活经历。在此，首先我要衷心地感谢我的校内导师赵立航教授在这两年半的时间里给予我的耐心指导和真诚帮助，赵老师既有渊博的保险专业理论知识，一直担任广东省人力资源和社会保障厅咨询委员会专家和广东省社会保险监督委员会学术专家等职务，也曾在中国平安、长城保险经纪担任多年的高层管理干部，积累了非常丰富的管理工作经验和广泛的人际关系。得益于导师的关照，让我能够从事保险方面的科研项目，同时又能不断地和行业内成功人士接触，学习他们的长处和经验，开阔了视野，增长了见识，使自己对专业、对前景有了较为清晰的认识，为自己步入社会打下良好基础。在论文写作的过程中，赵老师又认真负责地提出很多专业的修改意见，使我的论文有了很大提高，赵老师严谨的治学态度和崇高的敬业精神令我终生难忘。其次，我要真诚地感谢我的校外导师陈向荣总经理，作为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司的总经理兼党委书记，能安排我到中国人寿进行学习实践，又在百忙之中对我的论文写作提出诸多建议，教导我们论文题目要聚焦、不能贪大求全，而是对某一方面进行深入的研究，内容应与自己的专长相结合、研究自己熟悉的领域，列好论文提纲并制定论文写作计划和目标等。非常感谢荣总的宝贵建议，对我的论文写作提供了非常有价值的帮助。在国寿实习的日子里，感谢健康保险事业部赵丽霞副总经理和部门的其他同事给予我的指导和帮助，让我不仅获得了社会专业实践的提高，也对大病保险有了更加深入的认识，同时获得了宝贵的论文写作参考资料，没有这些资料，我的论文将很难在预期内完成。谢谢国寿给予我的支持，也祝愿公司在今后的市场竞争中勇立潮头、继续保持市场龙头地位。然后，我要真心地感谢我的同学，在两年半的时间里互相督促、互相学习，在论文写作过程中，互相交流、互相促进，真心感谢生命中遇到这些非常棒的朋友。最后，我还要感谢某些团队提供的VPN，让我能够应用谷歌搜索，通过谷歌高超的搜索算法实现了精确的信息检索，通畅地浏览国内外各种学术网站和国外的政府部门网站，得到了海量的专业数据，使写作效率得到百倍提高。感谢提供OFFICE办公软件、SQLServer数据库、SPSS统计软件、亿图等软件破解资源的网友，让我能够顺利完成论文写作、数据分析、模型运算和结构图编辑等。但对软件开发商造成的损失，我感到非常抱歉和遗憾，对于无收入的在校学生来说，正版使用租金是一笔不小的开销，实在无力负担，不得不依赖破解程序。希望能在工作之后，经济条件允许的情况下，购买正版的软件资源，以弥补此次无成本付出的受益。45
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