药师参与查房实践探索临床药学论文

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1、药师参与查房实践探索临床药学论文2002年初，卫生部和国家中医药管理局联合制定、颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确提出:要逐步建立临床药师制，深入临床了解药物应用惜况，对药物临床应用提出改进意见;参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，并对药物治疗提出建议;进行治疗药物监测，设计个体化给药方案等［1］。为切实做到“以患者为中心，协助临床合理用药'啲目的，我院于2007年10月成立了临床药学室，参与了消化、呼吸及心血管内科（心内科）等专科的杏房工作。笔者现将参与心内科杏房工作的体会总结如下。1

2、查房方法每周一至周五上午参与心内科的交班、查房工作;认真听収医师交班内容，重点关注当天入院的危重患者;交班后，跟随主管医师杳房。每天跟随不同的管床医师杏房，1周内即可将全部内科患者查房1次。对于病情严重、复杂的患者应重点观察。2参与临床实践的内容2.1杏房内容杏房前了解该患者的病情，包括主诉、现病史、既往史、用药史、诊断、主要检查结果及入院后所用药物，并做相应记录。查房时关注患者用药疗效，对发生不良反应的患者询问具改善情况，针对患者目前状况，协助医师制定治疗方案。2.2参与丿IJ药方案的制定对于存在的不

3、合理用药，如重复丿IJ药、选药不合理、溶媒不合理、存在较大的肝肾毒性等，向庾师汇报并共同制定解决方案。2.2・1病例1:患者,男，48岁。因“突发胸闷半天,胸痛4h”于2010年6月14日入院。诊断:冠心病ST段抬高;急性前壁心肌梗死;心功能I级（Killip分级）。入院后急诊行冠脉造影示:支血管病变，予前降支植入药物涂层支架1枚，术后予冠心病2级预防。冠脉造影术后4h患者出现胸闷、气促、双下肺可闻及湿啰音，考虑急性心力衰竭，予吗啡镇静、咲塞米利尿、多巴酚丁胺强心等对症处理，心力衰竭仍反复发作。6月16

4、日查看患者医嘱，发现患者从入院至今一肓在口服美托洛尔25mg,每天2次。冠心病心肌梗死急性期患者，因泵衰竭而存在低排状态，不建议应用卩■受体阻滞剂。若患者合并充血性心力衰蝎，伴有明显肺水肿时，急性期禁用卜受体阻滞剂，待病情稳定后，应从小剂量开始并逐渐增加剂fi[2]。此患者术后反复出现急性左心衰竭，不排除卩■受体阻滞剂引起的负性肌力作用，医师采纳笔者建议立即停用美托洛尔，6月17F1查房患者未再出现胸闷、气促、端处呼吸等急性心力衰竭表现，6月24日患者病情稳定出院。2.2.2病例2:患者，男，78岁。因

5、“反复咳嗽20年，再发伴气促10d,加重半天”于2010年4刀29口入院。诊断:急性左心衰竭;慢性阻塞性肺疾病急性加匝期;双肺部感染;高血压3级（极高危）。患者入院后经强心、利尿、抗感染、解痉、化痰、激素等対症处理，临床症状明显缓解，肺部啰音也基木消失，但片细胞仍明显升高。医师咨询笔者:患者片细胞明显升高的原因及如何控制感染。笔者查看医嘱发现其先后采用哌拉西林/三喘巴坦、亚胺培南/西司他丁钠抗感染，且入院后一直在使川甲基强的松龙40mg治疗，每犬1次。由于激素可促进血管“储存池”的口细胞释放入血液循环屮

6、，引起口细胞升高。笔者认为该患者白细胞明显升高是激索的不良反应所致，考虑患者病情已得到基本控制，建议停川激索，1周后复查白细胞降至9.28x109/L，患者病情稳定出院。2.2.3病例3:患者,女,63岁。因“发热，腹泻,发作性胸闷1周吁2010年6月3日入院。入院诊断:⑴胸痛查因:冠心病心绞痛?(2)急性肠炎?(3)高血压3级(极高危)。入院后经相关检查除外冠心病，但患者反复高热，最高可达40°C,每犬发作1次，持续1〜4h不等，发热前冇寒战，伴头痛、腹泻，无恶心、呕吐。予头抱哇肪、莫西沙星抗感染治疗

7、4d无效。血常规中血小板(43〜55)x109/L,其他正常;天冬氨酸氨基转移B(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻度升高;红细胞沉降率(ESR):24mm/h,C反应蛋白(CRP)42・8mg/L0血培养和大便培养未见致病菌，肥达、外斐反应阴性，血疟原虫培养阴性;免疫指标、肿瘤指标未见界常。医师请笔者协助制定抗感染治疗方案。笔者分析:患者为社区感染，急性起病，弛张热，发热与输液无相关性，经头砲啤肪及莫西沙星抗感染治疗均无效(抗菌谱可覆盖敏感的革兰阳性、阴性菌及支原体、衣原体等病原体)，考虑为非典空

8、病原菌(如恙虫病、布鲁菌病、回归热等)引起的发热，因此建议给予多西环素0.lg口服，每天2次，2d示体温恢复正常,头痛逐渐缓解至消失，经联合使用蒙脱石散剂后腹泻逐渐缓解，大便成形，1周后患者出院。2.2.4病例4:患者,男，75岁。因“反复胸闷、胸痛3d”于2010年6月20日入院。诊断:急性冠脉综合征;高血压3级(极高危);2空糖尿病;支气管哮喘。入院后予冠心病2级预防、控制血压和血糖等对症处理，6月20〜26日期间反复发作心力衰竭而转入