健康险理赔调查探讨

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1、健康险理赔调查探讨2、政府合作类业务调查探讨3、补充医疗类业务调查探讨4、系统内调查数据汇报1、健康险总体调查思路健康险总体调查思路业务特点分析调查前准备采取相应措施调查结果总结调查方式选择制式的程序灵活的应用明显的效果政府合作类业务（以省直为例）业务特点分析：规模大、风险受政策影响大投保目的为转移基金风险省直业务人员结构复杂，参保职工行政职级高，难以管理以定点医院结算为主（占费用90%左右），医院治疗，医院结算，费用难以管控医保管理人员少、过程管理流于形式金保工程尚未上线、医保对医院不能实时监控调查前准备：认真组织

2、学习医保政策和熟悉医保结算各个环节的工作通过往年各类数据分析，确定被调查、巡视的医院和病人分析医院月报表、医保中心季度报表，确定数据异常的医院和病人通过医院周表的实时监控，及时发现医院和病人的异常现象调查方式：暗访―――以病人家属的身份到医院暗访暗访范围：病人、病人家属、医生、护士、医保办暗访内容：a、如何办理出入院手续b、医院住院治疗情况c、医院用药收费情况d、是否有优惠政策暗访目的：探察医院潜规则暗巡―――以陌生人的身份到医院巡视暗巡对象：护士站、病房暗巡内容：a、从护士站观察省直参保职工的病房分布b、病房中的床

3、位是否有病人存在暗巡目的：探察医院挂床现象调查方式：明查―――以医保中心的身份到医院明查明查对象：医院医保办、各科室、病房、病人明查内容：a、从医院医保办抽查目前医院在院人数，分布科室b、抽查科室病人在院情况c、到病房核实病人身份，了解病情及治疗情况d、检查在院病人病历，了解病人病情和治疗情况e、向医生了解病人病情及治疗情况明查目的：排除医院挂床、冒名顶替、降低门槛住院情况，查处不合理治疗项目调查方式：复查―――以医保中心的身份到医院复查复查对象：病历（救助病历100％复查），治疗清单复查内容：a、病人基本信息b、病

4、人住院标准（主诉、现病史）c、病人疾病诊断d、病人检查报告e、治疗用药情况f、医嘱执行情况g、三测单记录情况复查目的：清除挂床、降低住院标准住院行为，扣除不合理治疗费用调查方式：电话咨询―――以病人亲戚的身份咨询咨询电话：医生办公室、护士站咨询内容：a、病人病情及治疗情况b、病人是否在院（我要探望）咨询目的：了解是否挂床调查方式：降低住院标准、分解住院挂床、冒名顶替住院乱（滥）用药品，如抗生素、肿瘤药品、门诊限制用药等出院带药不合理检查乱（滥）开，住院多开检查为备出院检查，或给其他人检查乱收治疗费用材料费用分解、重复

5、收费，选择高价、高回扣材料等病人自付比例低（5％或2.5％），住院治疗变成住院疗养存在的问题：后续措施1、管控加强，通过要求医院上报周报表，报告一周内医院的出院病人及在院病人的具体情况，及时掌握医院实际住院人数。2、不定期对医院进行巡视、查房，通过医保与病人一一核对，通过拨打病房电话核对病人住院情况，减少了挂床、冒名顶替、降低门槛等住院情况3、审核前置，在巡视时就调阅在院病人的病历，了解病人的治疗用药情况，尽量减少医院乱（滥）用药、乱（滥）开检查单现象，及时的固定治疗记录（查房时就复印病历）4、建立黑名单信息库，对住

6、院次数多的病人重点跟踪，对住院时间长的、病情稳定的病人，做好与医院、医生的沟通，情况恶劣的请医保中心领导亲自与病人及家属沟通5、90％预付赔款6、定期对出院病人的费用清单进行审核，救助病历100％复核，对不合理的治疗费用进行核减。7、成立专家团（各大医院抽调主任医师），定期评定住院标准和治疗合理性8、定期召开医保、医院、保险公司的联席会议，总结和反馈问题，合议下一步措施成效一、整体成效住院人次减少47人次，下降比例：9.4％总赔付费用减少113万，下降比例：11.8％人均次费用减少51元，下降比例：0.2％人均次赔付

7、费用减少516元，下降27％项目分类年份住院人次医疗总费用赔付费用人均次费用次赔付费用基本医疗保险2006年158729906485169890496624144032007年190261168213598307340361404366分析比较31541775650813182907-101-37救助医疗保险2006年49910566821951634921176190712007年452954844383866792112518555分析比较-47-1018379-1129670-51-516基本医疗保险人均次费用

8、与人均次赔付费用均下降：分别为：101元、37元。救助医疗保险各项指标变化基本医疗保险各项指标变化二、医院的成效医院年份住院人次总金额自费费用自费占比大病支付人均次赔付安徽省肿瘤医院200617453747.97583.681.67%332987.5119588200728576424.127568.734.78%386353.213798济民