1022三甲自评检查中外科有关问题汇总

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1、截至10月21日自评督导查中外科需加强整改的部分有关问题下列问题由外科党支部搜集资料总结，仅供外科片区下载使用。内容按照评审标准条目顺序排序，所涉内容不尽完整。所提问题科室如已落实改进的则已，但大多数科室尚存在提到的问题，请内审员向科室领导作出汇报，科室需高度重视和尽快整改。资料准备的方式上，全院没有统一的模式可供参考,希望外科各内审员通过沟通交流可以尽可能地统一。谢谢！1.部分科室知情同意培训方面尚需进一步加强。2.科室医保签单执行不好（自付比例、金额、签字）。3.急诊科需要各科急会诊，医生不能及吋到达、会诊医生资质不够、电话会诊、替名会诊的情况。4•医务人

2、员相关知识培训工作还有待加强，如：工作制度、职责、核心制度、法律法规等。5.药品不良反应登记、上报工作需进一步细化。6.科室抗生素管理工作有待加强。7•部分科室危急值存在登记不规范、记录不完善等问题。8•职业暴露、传染病管理资料需进一步规范。9•部分病区药品存放过多，应加强管理。10•冰箱药品不应有基数，应休现动态管理，抢救箱药品无效期养护记录。11•病区高危药品标示需按药剂科设计的统一模式制作。12.要注意检验报告均无采样时间。13•科室均建立了输血相关的制度和流程，但落实不到位，提问回答不全面，大多数科室缺培训记录及持续改进记录。用血申请单填写不全，个别科

3、室无审核医师签字，或代签字现象普遍。输血病程记录不规范，内容不完整详细，个别科室无输血记录。输血不良反应回报单未及时填写回报输血科。输血科未很好审核配血申请单，对输血适应症把关不严。科室缺每月对医师合理用血情况评价。14•临床大多数科室均制作了本科室输血相关管理文件并进行管理，但有的科室制作的文件没有结合卫生部2012年85号部长令制作,仍写的是《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，故对85号文件培训不到位，未彻底贯彻文件精神：如对用血分级管理和把用血质量纳入医师工作质量和用血权的管理内容知晓率不高，输血适应证把关不严,有输安慰血的现象，如病例记载，家属要求输

4、血浆，结果就输了血浆。有的科室输血治疗同意书签字了，血浆也输了，但病历上未见输注前的评估记录、输注中量的记录、输注后疗效观察记录，即无输血浆的相关文字记录，这样的病历可一票否决输血质量等级医院的通过。15.建立有围手术期血液保护技术和口体输血管理规范并开展了相应工作，但储存式自体输血开展不好，希持续改进。16.临床科室对输血严重危害方案培训不到位，有的科室认为以前没有发生过就不够重视。输血不良反应严重的要及时报输血科，便于输血科尽早复查；输血完以后的血袋较多科室是留在科内24小时后才送输血科，现纠正：输血完后即送输血科，输血科按和关要求保存。17•科室对指标的

5、理解还不够准确、解读不够到位；内部分工不够明确，需要进一步责任到人。18•各科室应充分利用各类手册（如《应急预案手册》、《核心制度汇编》等）、网络组织培训，提高员工知晓率。