医院医保管理体系存在的问题及对策研究

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1、医院医保管理体系存在的问题及对策研究摘要：作为我国社会保障体系屮的一个重要组成部分，医疗保险正在逐步的改革和完善过程当中。本文从新时期下医院医保管理体系建设如度出发，针对医院医保管理体系的现状、存在的问题及发展的方向，进行积极有效的研究探讨。关键词：医保；管理；现状1概述医疗保险制度是国家医疗卫生体制〃三项改革〃z—，是通过立法而强制实施的一项社会保障制度，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定［1］。医疗保险管理涉及到医疗保险经办机构、定点医院及患者三方：患者则是要通过在建点医院就医得到满意的医疗服务，同时充分享受到医疗保险服务。1・1医疗保险体系我国医疗

2、保险主要是以政府为主导的医疗保险，H前我国主要有四大公共医疗保险：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助，再加上个人购买的商业医疗保险，共同组成我国的医疗保障体系［2］。1.2医疗保险结算方式医疗保险结算方式是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，即对医疗服务提供方的付费方式。目前通用的支付结算方式主要有按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按总额预付付费和按人头付费五种［3］。1・3医疗保险结算方式发展趋势其发展趋势体现出由单一向复合、由后付向预付的发展趋势，其宗旨就是控制医疗费用的过快增长，合

3、理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识。总额预付的支付方式促使医院及其医务人员强化成木管理意识，从管理、服务等各个环节加大成本控制力度，实行单病种医疗费用最高限价，可以提高医疗效率，减少不必要的损耗，最大可能精简医疗资源。2存在的问题2.1医保政策不统一医保政策的属性、地域性及其他的种种不统一造成医保管理混乱。职工医保、居民医保、新农村合作医疗等各种不同的医保种类山于国家补贴比例不同、患者缴费额度不同、各地的经济发展水平的差异，造成门槛费以及报销比例的不同，这就给医保的结算工作带來许多的不便。2.2社保机构医保宣传力度冇待加强社保机构的相关政策宣传不到位，患者

4、仅从医生口头宣讲、患者之间了解、医院医保咨询等方式得到医保信息，而无详细宣传资料等。上述一些因素导致患者对医保政策与知识理解存在偏差、对医保政策知晓率低，理解有误，对各项就医、报销流程不熟悉，在就医服务不能达到患者的期望值时就容易产生不满，这是导致医患关系不和谐的一个重要因素。2.3医务人员对医保工作依从性有待提高医院领导对医保管理和认识只是处于医保管理部门支付和拒付的医疗费用情况的重视，医务人员既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还要负责具体解释、沟通、落实医保政策。2.4医保拒付导致多方矛盾由于医保拒付可能导致医疗机构与物价部门、与患

5、者、与医保监督管理部门等多方孑盾，医院在实施相关新技术项目时，不得不采取替代收费、参照其他项目收费、甚至自立项目或自定〃套餐〃收费，导致医保机关核查时按照不合理收费而拒付；相关考核标准缺乏科学性，医院很难达标；各种原因造成的医疗方不合理用药、检查、治疗，医疗文书书写缺陷，物价及医保管理不足等导致的拒付；患方盲目就医、指挥医师、冒名就医等行为导致的拒付。3应对策略3.1健全完善制度管理临床一线的操作和相关管理措施的制定、医院组织制度是否健全直接关系医保政策的落实。因此，医院只有建立完善的组织和管理制度，才能使医保管理顺利有效的施行。首先地方相关部门需根据所在地区的特殊民俗风情

6、和生活群体，制定相应的医保管理法规政策，既要维护患者的合法权益，也要保证医院的利益不受侵犯。其次医院也耍制定相应的规则，以服务患者为重，不得利用便利条件做有损医院和患者利益的事情。3.2完善医保信息核查系统，引导规范就医医院自身加强管理，通过优化服务流程、挖掘现有人员潜力、提升信息系统功能等途径提升服务能力，尽可能为更多的患者提供服务；到门诊病历记录认真、完整，检查、治疗、用药与病情一致，严格执行门诊处方的管理规定，严格常握住院标准，不符合医保规定的患者不能按医保收入院。医保患者住院时，要求接诊医生、护士认真核实患者与医保卡、身份证，并•且填写〃参保患者身份核实单〃留存于病

7、丿力中。3・3各级管理部门与医院加强合作、协调互动加强同省、市医保管理部门的沟通与合作医院的医保管理工作既要做到对内控制，同时也要做到对外开拓，争取得到各级管理部门的政策指导、工作支持和理解完善结算方式，提高定额结算标准，满足医院新技术、新项日发展的需耍；充分发挥医院在医保政策制定过程中的作用，提高医保政策的合理性和科学性；完善医保稽核标准、加强稽核队伍建设、优化稽核流程、缩短审核周期和返款周期等。3.4完善医保质量管理体系通过健全三级医保质量管理组织体系、建立指标考核体系、完善多部门协调机制、规范医保科管理等途径