谈医院医保管理存在的问题及对策.pdf

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1、·１７４·中国医师杂志２０１０年增刊（下册）·卫生事业管理·谈医院医保管理存在的问题及对策韩梅英景锋华［关键词］医保管理；存在问题；对策本院为医疗保险定点医院之一，经过几年医疗保险工作进行医保政策宣传。三是根据各科室存在的不同问题，每天的展开和管理，笔者发现了一些制约工作发展的问题，为了下科室进行有针对性的面对面宣传教育，增加全体医务人员更进一步落实好医疗保险制度实现“全民医保”，就如何加落实医保政策的意识，做到人人懂政策，人人会应用。强医院医疗保险（以下简称医保）工作的管理，确保医疗工２．２完善措施，优化医保服务流程一是在医院门诊大厅作正

2、常运行谈几点体会。显著位置悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设立了１目前存在的问题医保咨询窗口和投诉意见箱，并公布联系电话，为前来就诊１．１医院部分医务人员不善于学习和领会本专业以外的知的医保患者免费发放枟医保人员住院需知枠，便于参保群众识，对医保政策不重视，观念转变迟钝，学习掌握医保相关规及时了解相关政策，熟悉就诊流程，并对医院医疗服务质量定和标准要求主动性不够，对医保政策规定理解把握一知半进行有效的监督。二是不断增强各接诊窗口工作人员的服解，对医保资金周转缺乏科学统筹，导致医保费用控制不力务意识，努力提高工作效率，确保为参保患者当天

3、办理出院超出限额规定。不合理用药、乱用药、重复检查治疗等过度结算手续，并实行双人核算制度，使医院医保患者费用结算医疗行为仍存在。准确无误。三是坚持为医保患者免费提供住院费用日清单、１．２全院医保药品使用比例高，占住院总费用的一半左右。出院费用总清单。并严格执行省物价局医疗收费管理规定，仅靠医保办控制药品比例效果不明显，需在医务处的领导杜绝擅立收费项目等违规现象发生。下，由质控科、感控科和药剂科联合加强管理，采取有效措施２．３细化管理，提高医保工作质量一是对医保办工作人控制医保药品使用比例。员进行责任分工，实行临床科室划片固定专人管理，定期１

4、．３医院垫支医保费用现象难以控制。随着医疗保险目录对各科室进行督导，及时收集汇总科室医保政策执行情况，的逐渐放宽和医疗费用的不断上涨，医疗保险拒付的额度与发现和杜绝违规现象。二是在病历首页中记录患者医保身［１］年俱增，成为困扰定点医院的难题。目前医保患者医疗需份，在科室患者信息一览表中对医保患者进行特殊标识，求的增加，部分医生怕引起医疗纠纷，过于迁就参保人员，导将原来由医保办管理的医保证、社会保障卡转为临床科室致了小病大养、小病大治和一次住院治疗全身疾病即医保患管理，严格落实查对制度，确保住院患者人证相符无冒名者“过度医疗消费”的现象，使医

5、疗保险机构收支的不平衡，顶替现象，规范了医保患者的住院管理。三是严格执行大医保管理机构对超出定额的医疗费用进行拒付，使医院垫支型仪器设备检查、血液制品使用审批制度，要求医保患者医保费用现象时有发生。在检查和使用前必须经本人同意，由科主任、医保办审核１．４全院统一用医保管理机构制定的医保住院定额来控制把关后方可执行，杜绝重复检查、过度检查和搭车检查的医保费用，出现了一些科室由于病种不同，人均住院费用低现象。四是规范合理用药、合理诊疗。医院药品供应以于医保定额，易造成人为达标，导致“过度医疗消费”加重了枟药品目录枠为主，甲、乙类药品备药率达到８

6、５％以上，医保患者的经济负担；而有些科室由于病种和专业特色等原并严格按照因病施治的原则，在治疗中根据患者病情需要，因，人均住院费用超过医保定额，不但影响科室的超劳务提优先选择价格较低的药品、诊疗和服务项目，有效降低患成，而且打击了科室收治医保患者的积极性。者的自负比例。五是利用每周医院业务大查房之机对科室２对策进行医保工作的全面检查，主要检查人、证是否相符和患２．１加强宣教力度，提高全民医保意识一是结合每年医者的在院情况以及一日清单打印发放及协议书填写情况等，院规章制度学习月活动，采取大课集中教育，对全体医务人并结合科室特点讲解医保费用控制

7、方法和注意事项，面对员进行医保政策培训。并将有关医保政策放在医院局域网面地与全科人员交流和沟通，及时发现问题给予指导。六上编入医务处规章制度必学的内容中，作为新上岗的招聘人是坚持每月下发各科室医保患者出院费用统计表，让科室员必学内容和年终考核项目。二是在门诊设立基本医疗保了解当月医保患者收治各项指标和费用超支情况，以提高险政策宣传栏，利用滚动式电子屏和触摸屏，公示医院医保科室自我管控的能力。每季度对全院医保费用进行统计分药品目录及医疗服务项目收费价格，积极向前来就诊的群众析，让院领导及时掌握全院医保费用运行情况。２．４科学统筹合理利用医保资

8、源医疗保险基金筹资实作者单位：７３００３０兰州，解放军第一医院经管科行“患者以收定支”的原则，使医院从医疗保险基金所得的中国医师杂志２０１０年增刊（下册）·１７５·业务收入总额受