病史书写规范

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1、病历书写规范昆明医学院临床技能中心杨玉萍病历的概念病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。现代病历的分类纸质病历电子病历（computerpatientrecord，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。病历书写的种类住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）病历的功能诊治疾病的原始记录医学科研与教育的基础资料真实反映医

2、院的服务质量和医疗质量支付凭证法律的可靠证据病历的功能扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据书写病历的规范和依据以法律、法规为依据∶《病历书写基本规范》《医疗护理常规》《医疗事故处理条例》《执业医师法》书写病历的规范和依据专业知识专业书籍：《诊断学》《内科学》《外科学》《妇产科学》《儿科学》等书写病历的基本要求严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改病历书写的种类住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急

3、诊病历）病历书写的内容一般项目住院病历姓名性别出生年月日年龄婚姻状况职业出生地省（市）县民族国籍身份证号工作单位及住址电话邮编户口地址邮编入院日期时间联系人姓名关系地址电话病历书写日期时间病史叙述者：住院号病历书写的内容主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史及生育史家族史病史病历书写的内容主诉=主要症状+时间病史—主诉病历书写的内容作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。病史—主诉病历书写的内容内容包括：起病情况：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展

4、的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；病史—现病史病历书写的内容伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。病史—现病史病历书写的内容现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等

5、发生变化时应记录变化的情况。病史—现病史病历书写的内容内容：既往健康状况急慢性传染病史手术史外伤史药物过敏及过敏性疾病史预防接种史病史—既往史病历书写的内容☺按时间先后顺序记录；☺诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；☺诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。病史—既往史病历书写的内容内容：☼社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；☼职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；☼习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。病史—个人史病历书写的内容末次月经时间（或绝经年龄）病史—月经史初潮年龄行经期（天）月经周期（天

6、）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等病历书写的内容婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史—婚育史病历书写的内容家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。病史—家族史病历书写的内容TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部头颅眼耳鼻口腔颈部体格检查病历书写的内容胸部胸廓肺脏视触叩听心脏视触叩听血管桡动脉周围血管征体格检查病历书写的内容腹部视触叩听肛门、直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科检查体格检查病历书写的内容实验室及器械检查病历摘要初步诊断：记

7、录者签名病历书写的内容临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发症：　　　　　　　　肠蛔虫《病历书写基本规范》（一）新规定、新要求1.扩大了病历的内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获