第二讲(1、2)房室肥大心肌缺血心肌梗塞

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1、第二讲异常心电图异常心电图第一节房室肥大第二节心肌缺血和心肌梗塞第三节心律失常房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求熟悉房室肥大的心电图诊断熟悉心肌缺血与ST—T异常改变掌握心梗的基本图形、图形演变与分期熟悉心梗的定位诊断第一节房室肥大原因：心肌纤维增粗→电压增高传导功能低下→心肌激动时限延长复极顺序改变→ST—T改变（一）左房肥大(leftatrialenlargement)特征：P波增宽≥0.11s,双峰距≥0.04s（二尖瓣型P波）ptfV1≤－0.02mm.s意义：左房室瓣或主A瓣病变、高血压、

2、慢性心功能衰竭PtfV1(P波终末电势）=负P宽度(mm)•负P深度(s)除极在后的左房发生时间延长（二）右房肥大(rightatrialenlargement)特征：P波高尖，电压≥0.25mv(肺型P波)PV1起始指数>0.03mm.s意义：肺A高压、肺A瓣狭窄、右房室瓣病变P波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。左心房肥大右心房肥大特征：左室高电压VATV5>0.05s心电轴左偏ST—T改变意义：高心、左房室瓣关闭不全、主A病变、冠心病。（三）左心室肥大心房颤动

3、、左心室肥大并劳损（四）右心室肥大特征：右室高电压VATV1延长心电轴右偏ST-T改变意义：肺心、左房室瓣或肺动脉狭窄、房缺。右心室肥大及心肌劳损第二节心肌梗死与心肌缺血心肌缺血：在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。一、心肌缺血的分类——心绞痛和慢性冠状动脉供血不足二、心肌缺血心电图——缺血区相关导联ST-T改变。原因：心室复极异常延迟。一、心内膜下心肌缺血T波改变此时，缺血使这部分心肌的

4、复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。二、心外膜下心肌缺血T波改变此时，心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。ST向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极心内膜下心肌损伤，ST向量背向探查电极，表现为ST段下移≥0.1mv。心外膜下心肌损伤，ST向量对向探查电极，ST段抬高﹥0.1--0.3mv。三、ST段的异常改变四、心肌缺血分类心绞痛和慢性冠状动脉供血不足（一）心绞痛1、典型心绞痛（心肌耗氧增加所致）一过性ST-T缺血性改变ST与R夹角＞90。一过性U波倒置，QT延长一

5、过性心律失常典型的心绞痛2、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）临床特点：发作与运动无关，多发于夜间和清晨，疼痛剧烈，持时较长。心电图特征：ST对应性抬高T波高尖U波倒置心律失常变异型心绞痛发作时，以ST段明显抬高（单向曲线）为特征，无异常Q波；　随着心绞痛缓解，ST－T随着恢复。(二)慢性冠状动脉供血不足ST–T缺血性改变U波倒置，QT延长左室肥大心律失常慢性冠状动脉供血不足心肌缺血主要表现三个类型：ST段水平型或下斜型或弓背型下移；T波倒置（冠状T），底尖、肩圆、双肢对称U波倒置或双向。定义：持久而严重

6、的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联心肌梗塞一、心肌梗塞的基本心电图表现一.坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型二.损伤性改变ST段弓背向上抬高三.缺血性改变T波倒置或高直，呈“冠状T”急性心肌梗死的心电图改变坏死性Q波病理性Q波：Q波时

7、间≥0.04s大小≥¼同导联R波出现部位：面向坏死区的部位二、图形演变与分期超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现巨大高耸T波。急性期：梗死后数小时到2-3周，坏死Q、损伤性ST段及缺血性T波并存。亚急性期：梗死后数周到数月，坏死Q持续存在，抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。陈旧期：梗死后3-6个月后或更久，残留病理性Q波，倒置T波回复正常或长期无变化。三、心脏冠状动脉供血部位和心梗定位诊断左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁左室下壁前间壁：V1—3前壁：V3、V4、

8、（V5）侧壁：I、AVL、V5、（V6）下壁：II、III、AVF广泛前壁：I、AVL、V1—6四、无Q波的心梗特征性的心前区痛持续大于30分钟以上。血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时达高峰。ST段抬高，出现冠状T。ST–T动态演变超过24小时以上。急性前间壁心肌梗塞陈旧下壁心肌梗塞